Cần hiểu đúng và đủ về ngộ độc thuốc gây tê

Không hiếm những ca nguy kịch

Ngày 20.4, bệnh nhân Đinh Thị X, 28 tuổi, ở huyện Đoan Hùng, Phú Thọ, xuất hiện đau đầu, tức ngực, khó thở, ý thức giảm dần... ngay sau khi tiêm thuốc tê Lidocain để nhổ một răng hàm lớn hàm dưới phải. 

Khi đưa đến BV Hùng Vương, tỉnh Phú Thọ cấp cứu, các BS thấy chị lơ mơ, phản ứng rất chậm, nhịp tim rời rạc, mạch rất chậm và không đều, chỉ 35 - 45lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg. 

Nghĩ ngay đến ngộ độc thuốc tê (NĐTT), lập tức BS Nguyễn Hoài Nam chỉ định truyền tĩnh mạch thành dòng nhũ dịch Lipofudin 20% - loại dịch có tác dụng giải độc đặc hiệu. Chỉ một phút sau truyền, nồng độ oxy máu bão hòa tăng lên 95%, bệnh nhân có dấu hiệu hồi tỉnh, có phản ứng khi gọi, nhịp tim ổn định, không cảm thấy khó thở và tức ngực. 

Sau 10 phút, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, các triệu chứng nguy kịch và gây sợ hãi không còn, nhịp tim đều, huyết động ổn định...

Chị Nguyễn Thị Thu Tr, SN 1982, ở phường Đông Hải 1, quận Hải An, Hải Phòng không có được may mắn này. Sáng 15.3, chị đến BV Quân y 7 để khám và chữa răng. Sau khi thăm khám, các BS khoa Răng - Hàm - Mặt tiêm thuốc tê, nhổ một răng số 8 bị sâu. 

Tuy nhiên, ít phút sau khi nhổ răng, chị bất ngờ lên cơn co giật, tím tái... Dùng các biện pháp cấp cứu không có kết quả, 10h30, BV báo cho người thân về tiên lượng xấu của chị. Anh Vũ Văn Quý, chồng chị vội đến để chuyển viện cho vợ nhưng đã quá muộn, chị qua đời lúc 12h 30 cùng ngày. Bước đầu, BV nhận định bệnh nhân tử vong do sốc phản vệ. 

Không chấp nhận giải thích của BV, gia đình chị Trang yêu cầu Ban giám đốc BV và cơ quan chức năng làm rõ nguyên nhân tử vong. Được biết, trước khi đến viện nhổ răng sâu, sức khỏe của chị bình thường và đã khám xác định bệnh (sâu răng số 8) ở phòng khám tư. Tuy nhiên, chị quyết định chọn BV 7 để nhổ răng. 

Bà Phạm Thu Xanh, Giám đốc Sở Y tế Hải Phòng cho biết, BV 7 thuộc hệ thống y tế quân đội, nhưng mở dịch vụ khám chữa bệnh cho dân, nên Sở đã yêu cầu viện báo cáo sự việc. 

Hiện chưa có kết quả cuối cùng về vụ việc nhưng có thể nhận định: Co giật là một triệu chứng của NĐTT, mặt khác bệnh nhân không có các biến chứng khác của nhổ răng khôn như chảy máu kéo dài, nhiễm trùng sau nhổ hay tổn thương thần kinh đi qua vùng răng bị nhổ, nếu có cũng không thể tử vong nhanh chóng như vậy... 

ThS Nguyễn Tấn Văn, Phó Trưởng khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt BV Răng Hàm Mặt TƯ cũng “nghi ngờ” tai biến này là NĐTT hoặc sốc phản vệ thuốc tê dẫn đến tử vong...

Một trường hợp NĐTT khác được cứu sống hy hữu nhờ sự hỗ trợ của facebook. BS Nguyễn Anh Tuấn, BV Đại học Y Dược TPHCM nhận được tin nhắn facebook của một đồng nghiệp: Bệnh viện T, ở Thanh Hóa, khi tiêm thuốc gây tê vùng (đám rối thần kinh cánh tay) để mổ cho một nam thanh niên khỏe mạnh, 26 tuổi, gãy xương đòn, thì bệnh nhân rơi vào trạng thái hôn mê, không phản xạ, đồng tử giãn nhưng huyết áp và nhịp tim vẫn gần như bình thường... 

Sau khi hỏi để có đủ thông tin, BS Tuấn nhận định đây là ca ngộ độc toàn thân thuốc gây tê (LAST - Local Anesthetics Systemic Toxicity), thể không điển hình. 

Ông đã hướng dẫn các đồng nghiệp ở Thanh Hóa truyền dung dịch lipid 20% theo phác đồ cấp cứu cho bệnh nhân. Khoảng 15 phút sau truyền dịch, bệnh nhân bắt đầu có dấu hiệu ra khỏi hôn mê và dần hồi tỉnh trở lại rồi hồi phục hoàn toàn sau khoảng nửa giờ.

Ngộ độc thuốc gây tê biểu hiện như thế nào?

Chất Cocain, tinh chất có trong cây Coca, nguồn gốc Nam Mỹ được dược sĩ Albert Niemann, người Đức, chiết xuất từ lá cây Coca năm 1860. Năm 1883, Cocain được thử nghiệm với binh lính Đức và cho thấy sự hồi phục sức khỏe đáng kinh ngạc, nên nhanh chóng có mặt trong nhiều loại thuốc bổ, kẹo, bánh và nước giải khát. 

Nhiều người, kể cả tầng lớp thượng lưu như Nữ hoàng Victoria, nhà văn chuyên viết truyện khoa học viễn tưởng Jules Verne, rất ưa thích sử dụng đồ ăn có Cocain... 

Năm 1884 lại phát hiện tác dụng giảm đau, có công hiệu với bệnh lao phổi, hen suyễn, đau thần kinh liên sườn, đau răng; người ta bôi hay nhỏ giọt Cocain để gây tê, thậm chí còn tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch để gây tê phẫu thuật (rất nguy hiểm). 

Năm 1884, lần đầu tiên BS Koller, người Áo dùng Cocain để gây tê phẫu thuật mắt cho một bệnh nhân. Sau này, bán tổng hợp được nhiều chất (thuốc) gây tê như Bupivacain, Etidocain (những 70) và Ropivacain, Levobupivacain, Novocain (Procain hydroclorit)... (cuối những năm 80) của TK trước. 

Thuốc gây tê được sử dụng rộng rãi trong các chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt, sản khoa, ngoại khoa hay nội khoa... NĐTT là một biến chứng không phổ biến nhưng cực kỳ nguy hiểm, nếu không được xử trí kịp thời tỉ lệ tử vong rất cao, có cứu sống được chi phí điều trị cũng rất lớn.

NĐTT biểu hiện rối loạn toàn thân nhưng rõ rệt nhất ở thần kinh TƯ và hệ tuần hoàn. Các triệu chứng thần kinh có hai thái cực: Kích thích, thường biểu hiệu sớm: Hoa mắt, chóng mặt, thay đổi thính giác, tê quanh miệng, có vị kim loại (đắng, chát) trong miệng, nhìn đôi, nói nhảm, co giật một cơ hay nhóm cơ (hay gặp nhất là cơ đầu mặt cổ), nặng sẽ co giật toàn thân. 

Nếu ức chế: Ngủ gà, lơ mơ, nặng hơn sẽ hôn mê và ngừng thở.

Các triệu chứng hệ tuần hoàn cũng có hai thái cưc. Nếu kích thích: Nhịp tim nhanh, loạn nhịp nhanh, huyết áp tăng; xuất hiện trong giai đoạn đầu. Giai đoạn muộn chuyển sang ức chế: Rối loạn nhịp tim, nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất, tụt huyết áp, nặng nhất sẽ ngừng tim. 

Nếu tiêm trực tiếp vào mạch máu làm nồng độ thuốc tăng vọt nhanh so với tiêm trong cơ hay dưới da (đặc biệt vào động mạch cảnh hay động mạch đốt sống, thường do sai sót kỹ thuật), các triệu chứng báo hiệu thường không xuất hiện mà bệnh nhân nhanh chóng xuất hiện co giật hoặc kích thích tim (tăng huyết áp, loạn nhịp nhanh hoặc nhịp nhanh thất). 

Từ kích thích có thể chuyển nhanh sang ức chế tim (nhịp chậm, giảm co bóp đến vô tâm thu (ngừng co bóp - asystole), tụt huyết áp. Nếu là thuốc tê mạnh, biểu hiện độc tính trên tim có thể xảy ra đồng thời với co giật hoặc thậm chí xảy ra trước... 

Hội gây tê vùng và giảm đau Mỹ (ASRA - American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) nghiên cứu thấy cơ chế ngộ độc do tăng đột ngột nồng độ thuốc tê trong huyết tương (máu) và hấp thu nhanh bất thường quanh sợi thần kinh. Các thuốc tê thông thường như Lidocain, Xylocain, Novocain... đều có thể gây ngộ độc. 

Năm 2013, Hiệp hội các trung tâm chống độc Mỹ (AAPCC) thống kê có 1.238 ca ngộ độc Lidocain được báo cáo và 3.849 ca dùng các loại thuốc gây tê cục bộ khác, kể cả dạng bôi, trong số các ca ngộ độc Lidocain có 514 trẻ dưới 6 tuổi. ASRA ghi nhận NĐTT chiếm 1/3 số tử vong hoặc tổn thương não trong tổng số gây tê vùng. 

Nghiên cứu của họ cho thấy 2/3 số NĐTT là nữ; gần 1/2 số ca ở hai cực tuổi: 16% dưới 16 tuổi và 30% trên 60 tuổi; hơn 90% do thuốc tê mạnh như Bupivacain, Ropivacain và Levobupivacain... Phải luôn cảnh giác nguy cơ NĐTT, đặc biệt ở người quá già hoặc trẻ nhỏ, có bệnh tim, phổi, thận, gan, chuyển hóa (tiểu đường, suy thận, nhiễm axit isovaleric máu) hoặc bệnh thần kinh. 

NĐTT có thể xảy ra với tần suất là 1/1.000 ca gây tê thần kinh ngoại biên. Hầu hết, biểu hiện đầu tiên có thể xuất hiện rất sớm từ dưới 1 phút cho đến 2 phút, nhưng có khoảng 1/4 số ca ngộ độc có biểu hiện sau 5 phút đến trên 15 phút, thậm chí đến 1 giờ.

Phải thay đổi quan niệm

BS Tuấn lo ngại cộng đồng y khoa ở nước ta có “thói quen” coi những biến cố xảy ra khi sử dụng thuốc tê là sốc phản vệ. 

Thực chất bệnh lý phản ứng phản vệ (cơ chế miễn dịch) do thuốc tê là biến cố cực kỳ hiếm gặp. Gần đây, Đan Mạch công bố nghiên cứu trong gần 10 năm (2003 - 2014) trên 403 người có nghi ngờ phản ứng dương tính khi thử test tiêm trong da với thuốc tê, với phân tích kết luận không phát hiện dị ứng thuốc tê thực sự. 

Trên thực thế, dị ứng thuốc tê là rất hiếm so với ngộ độc. Vấn đề ở chỗ, quan niệm sốc phản vệ sẽ dẫn đến phác đồ điều trị theo hướng này và kết quả sẽ không như mong muốn, bệnh nhân sẽ nguy kịch do bản thân tình trạng ngộ độc thường tiến triển rất nhanh theo hướng xấu.