Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh mạn tính, phổ biến, có thể không có triệu chứng. Những triệu chứng thường gặp là đau vùng chậu, khối u vùng chậu và hiếm muộn. Từ 25 - 50% phụ nữ hiếm muộn có lạc nội mạc tử cung và 30 - 50% phụ nữ có lạc nội mạc tử cung bị hiếm muộn.
Nguyên nhân chưa được chứng minh nhưng có một số giả thuyết về cơ chế gây ra hiếm muộn liên quan đến lạc nội mạc: biến dạng giải phẫu vùng chậu; thay đổi chức năng phúc mạc bụng; rối loạn hệ thống miễn dịch, nội tiết; rối loạn phóng noãn; ảnh hưởng đến quá trình làm tổ của phôi; ảnh hưởng đến chất lượng noãn và phôi và gây nhu động bất thường của ống dẫn trứng.
Điệu trị nội khoa: điều trị nội khoa có hiệu quả giảm đau, nhưng không cải thiện hiếm muộn. Khi dùng thuốc sẽ ức chế rụng trứng.
Điều trị phẫu thuật: giai đoạn I/II (ASRM): phẫu thuật không mang lại nhiều lợi ích. Giai đoạn III/IV (ASRM) phẫu thuật hở hay nội soi bóc nang giúp tăng tỉ lệ có thai 45 - 63% ( nang lạc tuyến > 4cm).
Cần thảo luận với bệnh nhân về nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng và khả năng tái phát sau phẫu thuật. Những bệnh nhân thực hiện phẫu thuật lần hai ghi nhận không thấy tăng tỉ lệ thụ thai, tốt hơn nên thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm.
Đều trị nội - ngoại khoa kết hợp: chưa có bằng chứng rõ rệt giúp tăng tỉ lệ có thai. Có thể làm trì hoãn điều trị hiếm muộn bằng các phương pháp khác.
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): tăng tỷ lệ có thai gấp 3 lần so với giao hợp tự nhiên. Cần thực hiện kiểm tra sự thông thương của ống dẫn trứng trước khi thực hiện IUI. Việc kích thích buồng trứng bằng thuốc có thể đẩy nhanh sự phát triển của nang lạc tuyến.
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF): có tỉ lệ thành công cao, tuy nhiên nang lạc tuyến làm giảm tỉ lệ thụ thai IVF hơn các trường hợp khác.
Phẫu thuật bóc nang trước khi thực hiện IVF: với nang lạc tuyến nhỏ không làm tăng tỉ lệ thành công. Còn với nang lạc tuyến lớn (>4cm) việc phẫu thuật bóc nang trước khi thực hiện IVF mang lại lợi ích như kích thích buồng trứng thuận lợi; dễ dàng chọc hút noãn; dự phòng thủng, vỡ nang lạc tuyến; tránh hút dịch nang có lẫn mô lạc tuyến; kiểm tra mô học, phát hiện ung thư tiềm ẩn; hạn chế sự phát triển của nang lạc tuyến.
Tuy nhiên cũng đi kèm những bất lợi như biến chứng phẫu thuật; tăng chi phí điều trị; giảm mô buồng trứng, nguy cơ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng và thiếu bằng chứng cho thấy làm tăng tỉ lệ có thai.
Kích thích buồng trứng 3 - 6 tháng trước khi thực hiện IVF giúp tăng tỉ lệ có thai lên gấp 4 lần. Nhưng hiện chưa hiểu rõ cơ chế cũng như hiệu quả trong giai đoạn bệnh trung bình/nặng.
Tóm lại, lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung là quyết định khó khăn do chưa có đủ dữ kiện so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị trong các giai đoạn bệnh khác nhau.
Bệnh lý ống dẫn trứng
Bệnh lý ống dẫn trứng chiếm 25 - 45% các nguyên nhân gây hiếm muộn. Hơn 50% trường hợp là viêm ống dẫn trứng. Yếu tố nguy cơ do tiền căn thai ngoài tử cung, viêm vùng chậu (PID), lạc nội mạc tử cung hoặc có phẫu thuật vùng chậu.
HSG là xét nghiệm thường qui để đánh giá sự thông thương của ống dẫn trứng, tỷ lệ âm tính giả lên đến 60%. Ngoài ra, có thể sử dụng SIS để đánh giá sự thông thương của ống dẫn trứng thay thế HSG.
Phẫu thuật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Điều trị hiếm muộn trên bệnh nhân tắc ống dẫn trứng có thể lựa chọn phẫu thuật nội soi hay làm thụ tinh trong ống nghiệm.
Thụ tinh trong ống nghiệm cho tỷ lệ thành công cao, không can thiệp phẫu thuật, nhưng lại có nhược điểm chi phí cao (nhiều chu kỳ); tiêm thuốc và theo dõi nhiều tuần; quá kích buồng trứng...
Phẫu thuật nội soi có ưu điểm là chỉ thực hiện một lần; có thể có thai tự nhiên mỗi tháng, có thể có thai nhiều lần; tránh các nguy cơ của IVF, nhưng cũng mang theo một số nhược điểm như biến chứng phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương mô, gây mê); khó chịu sau phẫu thuật và nguy cơ thai ngoài tử cung khi thực hiện IVF tăng lên sau phẫu thuật.
Với những bệnh nhân bị tắc ống dẫn trứng đoạn gần, nếu xác định tắc ống dẫn trứng đoạn gần trên phim HSG, có thể thử chụp lần hai hay thực hiện thông ống dẫn trứng. Tắc nghẽn được khai thông trong 85% trường hợp. 50% có thai. 1/3 trường hợp thông sau đó bị tắc lại.
Phẫu thuật ống dẫn trứng đoạn xa tiên lượng tốt khi dãi dính hai phần phụ ít, ống dẫn trứng giãn nhẹ (<3cm), thành ống dẫn trứng mềm mại và mỏng, nếp niêm mạc còn tốt.
Dãi dính quanh ống dẫn trứng có thể làm suy yếu khả năng bắt trứng do thay đổi vị trí loa vòi và buồng trứng. Tỷ lệ thai cộng dồn sau 12 tháng nội soi gỡ dính là 40%. Nội soi tái tạo loa vòi trong trường hợp ứ dịch nhẹ, tỷ lệ có thai sau đó là 58 - 77%.
Phẫu thuật tắc ống dẫn trứng đoạn xa - tiên lượng xấu khi dãi dính dầy đặc quanh ống dẫn trứng, ống dẫn trứng; dãn rộng có thành dày xơ hoá, và/hoặc giảm hay mất nếp niêm mạc.
Các chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ống dẫn trứng thực hiện khi ống dẫn trứng bị tổn thương không thể sửa chữa do nhiễm trùng, lạc nội mạc tử cung, hoặc thai ngoài tử cung.
Ứ dịch ống dẫn trứng ảnh hưởng xấu đến kết quả IVF: giảm tỷ lệ thụ thai 50%, tăng tỷ lệ sẩy thai. Nên phẫu thuật nội soi cắt hoặc thắt ống dẫn trứng ở những phụ nữ bị ứ dịch ống dẫn trước khi thực hiện IVF.
Phẫu thuật nối ống dẫn trứng: 20 - 30% phụ nữ hối tiếc vì thắt ống dẫn trứng. Kỹ thuật nối ống dẫn trứng thực hiện bằng cách mở chỗ tắc đoạn gần và đoạn xa sau đó nối lại bằng chỉ với kính phóng đại và kỹ thuật vi phẫu. Cách này giúp có thai nhiều lần và tiên lượng tốt hơn khi thực hiện IVF. Tuy nhiên cần được thực hiện bởi những bác sĩ có kinh nghiệm và đào tạo phù hợp.
Không rụng trứng
Phân loại không phóng noãn theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) bao gồm:
Nhóm 1 (10%): nguồn gốc của căn bệnh này ở hạ đồi tuyến yên dẫn đến nồng độ hormone gonadotropin lẫn nồng độ estrogen thấp.
Nhóm 2 (80 - 90%): có nồng độ estrogen và FSH - hormone kích thích nang trong giới hạn bình thường; hội chứng buồng trứng đa nang chiếm phần lớn nhóm này.
Nhóm 3 (5%): suy giảm chức năng buồng trứng nên estrogen thấp nhưng nồng độ gonadotropin tăng cao.
Một nguyên nhân gây rối loạn phóng noãn có nguyên nhân nội tiết nữa là tăng prolactin mà nồng độ gonadotropin và E2, hormone được sản xuất bởi thùy trước tuyến yên, dạng chiếm ưu thế trong estrogen tổng hợp và được sản xuất trong buồng trứng) đều thấp hoặc bình thường.
Nguyên nhân này được WHO xem xét xếp vào nhóm 1 bởi vì nồng độ prolactin cao làm ức chế vùng hạ đồi tiết ra GnRH - hormone kích thích nang trứng. Nhưng hội chứng tăng prolactin có ảnh hưởng đến rối loạn kinh nguyệt hoặc vô sinh trong khi gonadotropin và E2 bình thường nên cũng có thể xếp vào WHO nhóm 2.
Suy hạ đồi: thường xảy ra sau tình huống căng thẳng nặng như: ăn kiêng quá mức, tập thể dục nặng, hoặc chấn thương tâm lý dẫn đến ức chế chức năng sinh sản. Khi điều trị được những vấn đề trên, bệnh nhân có thể khôi phục khả năng sinh sản. Ngoài ra, có thể điều trị bằng cách truyền GnRH hoặc tiêm hMG - thuốc gây rụng trứng.
Suy tuyến giáp: nguyên nhân thường thấy là do bệnh lý tự miễn. Suy giáp nặng thường liên quan tới rối loạn phóng noãn và làm tăng tỷ lệ sẩy thai cũng như sanh non.
Tăng prolactin: nếu prolactin tăng nhẹ đến trung bình mà chu kỳ kinh vẫn đều, không có bằng chứng điều trị ức chế prolactin sẽ làm tăng tỷ lệ có thai. Có thể là do cơ thể tiết ra những phân tử prolactin không có hoạt tính sinh học.
Những nguyên nhân sinh lý làm tăng prolactin như mang thai, cho con bú, stress, vận động…
Có chỉ định phẫu thuật khi không đáp ứng thuốc và u tuyến yên macroadenoma không nhỏ lại hoặc do tác dụng phụ của thuốc làm bệnh nhân không thể dùng được.
Lời khuyên của thầy thuốc
Cần đánh giá tổng quát cả vợ lẫn chồng về độ tuổi, dự trữ buồng trứng, tiền căn sinh đẻ, số con mong muốn, vị trí và mức độ bệnh lý ống dẫn trứng, các yếu tố vô sinh khác, kinh nghiệm phẫu thuật viên, tỷ lệ thành công của IVF; lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân, tôn giáo, chi phí, bảo hiểm; tinh dịch đồ.