SOHA NEWS
LTS: Mới đây, Bệnh viện đa khoa Đông Anh (Hà Nội) đã báo cáo sự cố nhầm lẫn y khoa nghiêm trọng. Phát hiện con gái bị sốt, người nhà đưa cháu đến bệnh viện này để thăm khám. Tuy nhiên, sau mũi tiêm của một nhân viên y tế, cháu bé đã rơi vào tình trạng nguy kịch.
Kiểm tra sau đó cho thấy cháu được chỉ định cho uống Kali Clorid, nhưng điều dưỡng đã nhầm lẫn nên tiêm Kali Clorid vào tĩnh mạch cho cháu.
Và trên thế giới, những sai sót liên quan đến KCI như thế này vẫn xảy ra.
Dưới đây là vài khuyến cáo dành cho các dược sĩ và cán bộ y tế về phòng sai sót liên quan đến loại thuốc này của TS.DS Võ Thị Hà, hiện đang là giảng viên Dược lâm sàng tại Khoa Dược – Trường ĐH Y Dược Huế, đồng thời kiêm nhiệm đảm trách phụ trách Đơn vị Dược lâm sàng, thuộc Khoa Dược – BV Trường ĐH Y Dược Huế.
Cô cũng là người sáng lập và điều hành chính trang website "Nhịp cầu Dược lâm sàng" (www.nhipcauduoclamsang.com).
Dù đã triển khai cải tiến chất lượng bệnh viện, hàng năm vẫn có khoảng 44.000-98.000 bệnh nhân tử vong do sai sót y khoa tại Mỹ.
Trong vòng 2 năm (từ năm 1996 đến 1998), tổ chức y tế về thẩm định Mỹ JCAHO đã xem xét hơn 200 biến cố y khoa nghiêm trọng, trong đó Kali Clorid (KCl) là thuốc phổ biến nhất liên quan gây nhiều trường hợp tử vong. Cụ thể có 10 trường hợp người bệnh tử vong do tiêm nhầm KCl đậm đặc trực tiếp vào đường tĩnh mạch.
Các sai sót chủ yếu do tiêm trực tiếp KCl đậm đặc vào tĩnh mạch:
Sai đường dùng: KCl được chỉ định dùng đường uống, nhưng lại bị tiêm nhầm đường tĩnh mạch.
Dùng nhầm thuốc: Do bao gói thuốc tương tự nhau nên lọ KCl thường bị nhầm với lọ chứa NaCl (nước muối), calcium gluconat (bổ sung canxi), heparin (chống đông) hoặc furosemide (lợi tiểu). Ví dụ: Một bệnh nhân được kê furosemid (Lasix) đường tĩnh mạch (để lợi tiểu, trị phù nhưng điều dưỡng lấy nhầm ống KCl 10% và tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân.
Nguyên nhân sai sót trong trường hợp tại BV Đa khoa Đông Anh có thể là do ở Việt Nam không có KCl bào chế dạng dung dịch có sẵn dùng để uống, nên bác sĩ kê ống tiêm KCl 10% đậm đặc cho bệnh nhi uống (vốn dạng này phải pha loãng với nước muối sinh lý hoặc glucose 5% trước khi tiêm tĩnh mạch).
Điều dưỡng đã không để ý sự khác biệt trong sự thay đổi đường dùng này, dẫn đến sai sót. Sai sót này rất dễ xảy ra vì điều dưỡng chắp nối nhầm 2 thông tin:
- Ống KCl 10% là thường dùng đường tiêm
- Và khi không thấy bác sĩ chỉ định rõ về việc pha loãng (vì bác sĩ kê dùng đường uống) nên điều dưỡng tiêm trực tiếp dung dịch đậm đặc trực tiếp vào tĩnh mạch.
11 khuyến cáo giành cho dược sĩ và cán bộ y tế về phòng sai sót liên quan KCl
1. Tham vấn nhóm đa ngành gồm khoa dược, hội đồng thuốc điều trị, phòng quản lý chất lượng bệnh viện và cán bộ y tế để xác định và triển khai các chiến lược giảm biến cố liên quan dung dịch KCl đậm đặc.
2. Kê đơn chi tiết về tổng liều, thể tích pha loãng, tốc độ truyền, đường dùng. Nên ghi chú về đường dùng nếu là dùng đường uống chứ không phải đường tiêm.
3. Ưu tiên dùng dạng viên đường uống cho bệnh nhân hạ kali máu mức độ nhẹ đến trung bình.
4. Ưu tiên kê đơn dạng túi đã được pha loãng trước. Dung dịch không chuẩn hoá nên được pha chế ở khoa dược khi có yêu cầu
5. Đưa dung dịch KCl đậm đặc 10% hay 20% vào danh mục thuốc nguy cơ cao tại bệnh viện và cần có các biện pháp quản lý đặc biệt.
6. Thêm nhãn phụ cảnh báo phát quang với ống KCl đậm đặc "THẬN TRỌNG. KCl đậm đặc. Nguy cơ tử vong nếu tiêm dung dịch chưa pha loãng. Pha loãng trước khi dùng"
7. Chọn khu vực thiết kế riêng để dự trữ chỉ KCl đậm đặc.
8. Soạn các hướng dẫn chuẩn hoá về sử dụng và pha loãng KCl.
9. Chọn mua ống tiêm KCl đậm đặc có bao gói khác biệt với các thuốc khác như: Hạn chế mua các thuốc có bao gói tương tự nhau. Đào tạo CBYT về danh mục các thuốc có nguy cơ dễ nhầm lẫn (tên tương tự nhau, bao gói tương tự nhau).
10. Hạn chế tối đa việc lưu trữ các dung dịch KCl ưu trương tại khoa lâm sàng, ưu tiên lưu trữ và pha chế thuốc tập trung tại khoa dược và thiết kế kế hoạch cung ứng phù hợp khi khẩn cấp.
11. Có dược sĩ lâm sàng phân tích đơn thuốc và đặc biệt giám sát kê đơn các dung dịch điện giải đậm đặc
Thuốc bị tiêm nhầm gây nguy kịch cho bé gái ở Đông Anh là thuốc gì ?
Bé gái bị tiêm dung dịch Kali Clorid.
Kali là một khoáng chất có vai trò quan trọng đối với cơ xương và mô mềm, tham gia vào quá trình dẫn truyền xung động thần kinh, sự co bóp của tim, sản xuất năng lượng và duy trì trương lực nội bào, duy trì huyết áp bình thường cho cơ thể.
Thuốc Kali Clorid (KCl) có tác dụng bổ sung kali nên thường được sử dụng trong phòng ngừa và điều trị hạ kali máu.
KCl có thể có các dạng bào chế khác nhau:
- Dạng thuốc viên (viên nang hay viên nén với hàm lượng 100mg, 500mg, 600mg, 1.500mg) được sử dụng qua đường miệng (uống) trong phòng ngừa hay điều trị hạ kali máu ở mức độ nhẹ hay trung bình.
- Dạng ống thuốc tiêm 10% ( 500mg/5ml hay 1g/10ml - đây là dung dịch ưu trương, đậm đặc) cần luôn được pha loãng với thể tích lớn NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% rồi mới sử dụng qua đường tiêm truyền tĩnh mạch trong điều trị hạ kali máu ở mức độ nặng.
Có 2 dạng bào chế khác chưa có ở Việt Nam là:
- Dung dịch KCl 10% đậm đặc dùng để uống.
- Dạng gói KCl dung dịch đã được pha loãng sẵn.
Nếu có sẵn thêm những dạng bào chế này, thì nguy cơ nhầm lẫn do tiêm nhầm dung dịch KCl 10% đậm đặc vào tĩnh mạch ít khả năng xảy ra hơn.
Tài liệu tham khảo:
1. Medication error prevention: potassium chlorid. IJ for Quality in Health Care 2001; 2001:13,2: 155.
2. Matthew Grissinger . Potassium Chloride Injection Still Poses Threats to Patients. P T . 2011 May; 36(5): 241, 302.
3. Dilip Kothari , Saroj Kothari ,1 and Jitendra Agrawal . Potassium chloride: A high risk drug for medication error. Indian J Anaesth . 2012 Jan-Feb; 56(1): 90–91.
4. David U and Sylvia Hyland. Medication Safety Alerts. C J H P – Vol. 55, No. 4 – September 2002.