Xã hội hóa y tế: Có nên nhập nhằng công - tư?

Vận hành hệ thống máy đặt, máy mượn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, TP.HCM - Ảnh: DUYÊN PHAN

Nhiều chuyên gia ngành y tế đã khẳng định như vậy khi trao đổi với Tuổi Trẻ về câu chuyện xã hội hóa về y tế. Theo các chuyên gia, cần phải đảm bảo "công ra công, tư ra tư" và nếu xã hội hóa cũng phải phi lợi nhuận.

Trong thực tế, từ chuyện "đổ vỡ" tự chủ toàn diện tại bốn bệnh viện, cho đến các hệ lụy trong việc liên doanh, liên kết, máy đặt, máy mượn đang lộ rõ những bất cập trong tiến trình xã hội hóa ngành y tế.

Bệnh viện đi đầu xã hội hóa cũng bị "bí"

Là một trong những bệnh viện đi đầu về xã hội hóa y tế, thời điểm "sôi động" nhất, gần 100% thiết bị xét nghiệm, máy chụp cộng hưởng từ, hệ thống máy điều trị ung bướu tại Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là thiết bị xã hội hóa, thiết bị diện liên doanh liên kết. Nhưng theo báo cáo của bệnh viện, trong 27 đề án liên doanh liên kết có 11 đề án có vướng mắc pháp luật, phải chuyển cơ quan điều tra.

Chính vì thế, mặc dù là một trong hai bệnh viện đầu tiên triển khai tự chủ tài chính toàn diện, nhưng Bệnh viện Bạch Mai đã gặp nhiều khó khăn khi tiến trình xã hội hóa trục trặc. Trong hai năm dịch COVID-19 và sau nhiều rắc rối liên quan đến pháp luật, 11 đề án liên doanh liên kết phải chuyển cơ quan điều tra, nhiều thiết bị liên doanh liên kết phải "đắp chiếu", tổng thu của bệnh viện năm 2020 giảm 2.000 tỉ đồng so với năm 2019.

Đến năm 2021, doanh thu bệnh viện tiếp tục giảm 2.000 tỉ so với năm 2020, kéo theo thu nhập y bác sĩ của bệnh viện giảm mạnh. Ông Đào Xuân Cơ, giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, chia sẻ bệnh viện đang hết sức khó khăn, sau hai năm thí điểm tự chủ toàn diện bệnh viện đã chính thức có đề xuất xin kết thúc tự chủ toàn diện, chuyển sang thực hiện tự chủ theo nhóm 2 là tự chủ chi thường xuyên.

"Tự chủ bệnh viện cần phải có lộ trình, chúng tôi đang rất khó khăn về tài chính để đầu tư xây dựng cơ bản và mua sắm thiết bị. Ba năm vừa qua, chúng tôi không được cấp ngân sách để mua sắm thiết bị và không đầu tư thêm được thiết bị nào.

Hơn 1/2 trong số các tòa nhà của bệnh viện có tuổi đời xấp xỉ trăm năm, không thể sửa mà phải xây dựng mới, tòa nhà Việt Nhật xây cách đây hơn 20 năm, đã xuống cấp và cần bảo trì nhưng không có tiền...", ông Cơ nêu một loạt khó khăn.

Trong thực tế, dù là bệnh viện nhà nước nhưng Bệnh viện Bạch Mai từng có nhiều phòng bệnh "theo yêu cầu", đây là một dạng dịch vụ tư trong bệnh viện công. Về thiết bị, máy chụp CT 256 lát cắt, dao gamma xạ phẫu, máy chụp PET cho bệnh nhân ung thư, các robot phẫu thuật Rosa và Mako... lại là thiết bị xã hội hóa, mức thu (cũ) bao gồm khoản thu cho cả nhà đầu tư và khoản lãi cho bệnh viện.

Tuy nhiên, điểm khó khăn là dù đã thực hiện xã hội hóa 15 năm nhưng đến nay vẫn chưa có quy định để tính phần góp của bệnh viện (không chỉ Bạch Mai mà hầu hết các bệnh viện công đang gặp phải) trong đề án liên kết. Bệnh viện góp mặt bằng, nhân lực, thương hiệu bệnh viện... nhưng những phần đóng góp này quy ra bằng bao nhiêu phần trong liên doanh lại không rõ. Vì vậy có đề án chia bệnh viện 3 phần, nhà đầu tư 7 phần, có đề án lại chia 4/6, thậm chí chia 5/5, nhưng vì sao lại chia như vậy lại chưa rõ bởi chỉ thỏa thuận miệng.

Vì thế, nền pháp lý của dịch vụ xã hội hóa trong bệnh viện công vừa lỏng lẻo vừa ẩn chứa nguy cơ "giao dịch dưới gầm bàn", trong khi các đề án xã hội hóa đã mở rộng tới cả cơ sở y tế tuyến huyện.

Và khi các đề án này bị cơ quan pháp luật kiểm tra, các vướng mắc này lộ diện. Đã có 11/27 đề án liên doanh tại Bạch Mai chuyển cơ quan điều tra. Hệ lụy của chuyện này là bệnh viện không có thiết bị để sử dụng, bác sĩ chán nản, thu nhập giảm...

Để vận hành một bệnh viện cần công ra công, tư ra tư, không có tự chủ vì mục tiêu lợi nhuận ở đó nữa - Ảnh: DUYÊN PHAN

Xã hội hóa chứ không phải đa dạng hóa

Nhiều chuyên gia cho rằng y tế là trụ cột của an sinh xã hội, luôn phải tách bạch, rạch ròi công - tư, không thể quản dịch vụ y tế công theo hướng coi bệnh nhân là nguồn thu. Theo ông Nguyễn Hữu Tùng - phó chủ tịch thường trực Hội Hành nghề y tư nhân TP.HCM, bệnh viện công phải giữ được các nền tảng về cơ cấu và cơ chế hiện hành, tức phải được Nhà nước bao cấp nhằm đảm bảo nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản cho toàn dân; tập trung vào nghiên cứu khoa học và các bệnh lý mới, phức tạp hỗ trợ cho hệ thống y tế cả nước.

"Việc áp dụng hình thức xã hội hóa y tế hiện nay là không chính xác. Xã hội hóa y tế tức là kêu gọi các nhà đầu tư phát triển mạng lưới y tế ngoài hệ thống bệnh viện công. Xã hội hóa không thể là đa dạng hóa bằng việc cho tư nhân vào đầu tư trong bệnh viện công, tư nhân nên có các dịch vụ y tế tư độc lập. Nhà nước hỗ trợ xã hội hóa "đích thực" phát triển mạng lưới y tế tư nhân bằng việc hỗ trợ về giảm thuế đất, hỗ trợ nguồn đất xây dựng và vay ngân hàng...", ông Tùng nói.

Cũng theo ông Tùng, điều khá đáng tiếc hiện nay là dù tiềm năng phát triển y tế tư nhân còn rất lớn nhưng vẫn phải duy trì ở trạng thái "cầm chừng", mới chỉ đóng góp 5,1% trong tổng số giường bệnh của toàn quốc. Điều này vô tình tạo ra gánh nặng rất lớn cho ngân sách và hệ thống y tế công.

Khi Nhà nước không thể hỗ trợ được tối đa cho y tế công, cộng với chi phí dịch vụ bảo hiểm y tế còn thấp, các bệnh viện công phải tự chủ đã làm phát sinh nhiều hệ lụy. "Nếu Nhà nước vẫn giữ nguyên tự chủ bệnh viện chỉ nên tự chủ về mặt chủ trương đường lối, còn các vấn đề liên quan đến việc quản trị các bệnh viện cần phải được tự chủ thực sự, tránh tự chủ nửa vời như hiện nay", ông Tùng nói.

TS Nguyễn Quang Đồng, viện trưởng Viện Nghiên cứu chính sách và phát triển truyền thông (IPS), cũng cho rằng ở bất cứ nước nào cũng có hai hệ thống gồm công và tư. Trong tư chia ra hai loại, đó là lợi nhuận và phi lợi nhuận. Trong thực tế, không có một nước nào lại cho phép đưa tư nhân vào bệnh viện công như ở Việt Nam và cũng không có nước nào yêu cầu bệnh viện công phải tự chủ, phải làm kinh doanh.

"Về mặt tổ chức, nếu hệ thống công - tư trong y tế không được minh bạch hóa sẽ làm hỏng hệ thống y tế công. Trong khoảng năm năm hoặc thậm chí 10 năm nữa, người thu nhập thấp sẽ là người chịu thiệt, lúc ấy các bệnh viện công ngày càng thui chột, đạo đức y tế sẽ đi xuống.

Và nếu cứ như thực tế hiện nay, đừng bao giờ nói đến chuyện đạo đức, bởi ngay trong các bệnh viện công không có một động lực nào để khuyến khích nhân viên tuân thủ các giá trị đạo đức", ông Đồng phân tích.

Cũng theo ông Đồng, khi cho kinh doanh, lãnh đạo bệnh viện sẽ rơi vào áp lực lợi nhuận, từ đó tạo ra các dịch vụ và ít nhiều có sự "móc ngoặc, ăn chia" phần trăm hoa hồng để đưa máy móc vào vận hành. Câu chuyện lạm dụng chỉ định là điều tất yếu.

"Chúng ta phải hiểu cụm từ "xã hội hóa" cho đúng. Xã hội hóa không đồng nghĩa với việc để các bệnh viện công đi làm kinh doanh, xã hội hóa ở đây là cho phép tư nhân tham gia vào việc cung cấp dịch vụ y tế ở hình thức có lợi nhuận hoặc phi lợi nhuận", ông Đồng nói thêm.

Dữ liệu: HOÀNG LỘC - Đồ họa: TUẤN ANH

Làm gì để phát huy vai trò xã hội hóa?

Trong lúc xã hội hóa y tế đang thực sự rối tung, hai bệnh viện tự chủ đầu tiên vừa hết thí điểm đã vội vã xin ngưng, có người nghĩ sẽ rất khó mới tìm được lối ra cho y tế vì vấn đề quan trọng là "tiền đâu" nếu trông chờ vào ngân sách nhà nước? Nhưng có một thực tế đã diễn ra và ở nhiều nước đã thực hiện, là kéo các nhà đầu tư phi lợi nhuận vào y tế.

Nhiều năm nay, hệ thống các ngân hàng đã hỗ trợ cho y tế thông qua việc cung cấp xe cứu thương, máy chạy thận nhân tạo... Tại Bệnh viện Bạch Mai, một tập đoàn nhà nước đã cung cấp khoản tài chính 100 tỉ đồng trong khoản tài chính 600 tỉ xây tòa nhà trung tâm khám bệnh và điều trị trong ngày. Một tập đoàn tư nhân khác có dự định hỗ trợ xây dựng và cung cấp toàn bộ thiết bị cho trung tâm đột quỵ. Dịch COVID-19 vừa qua, các nhà hảo tâm cũng đã tặng hàng ngàn tỉ đồng cho y tế mà không yêu cầu kèm theo bất kỳ sự "lại quả" nào.

Theo các chuyên gia ngành y tế, điều đó cho thấy cứ rạch ròi công - tư, bệnh viện công lập đúng là cơ sở y tế phục vụ người dân, việc có các khoản đầu tư phi lợi nhuận là không xa vời. Một chuyên gia cho rằng về tư duy dài hạn, khi trả về hình thức "công ra công", tất nhiên Nhà nước phải bao cấp về mặt nguồn lực để đảm bảo duy trì cung cấp dịch vụ y tế công.

Về giá dịch vụ tăng thêm ở bệnh viện công, ngoài quỹ bảo hiểm y tế phải chi trả phần dịch vụ cơ bản, người bệnh phải chấp nhận bù vào để đảm bảo việc "tính đúng tính đủ" duy trì hoạt động của bệnh viện.

Đối với một nhóm đối tượng không có đủ khả năng chi trả, nếu Nhà nước không bao cấp hoàn toàn phải dựa vào sự kêu gọi các hội, quỹ từ thiện chung tay. "Và vấn đề chúng ta cần giải quyết hiện nay là làm sao để nâng hiệu quả vận hành bệnh viện công, chứ không phải tự chủ trong bệnh viện công", ông Nguyễn Quang Đồng nói.

Theo ông Đào Xuân Cơ, ngoài việc đảm nhiệm chăm sóc sức khỏe người dân, những bệnh viện như Bạch Mai còn là nơi nghiên cứu điều trị bệnh mới, bệnh khó, đào tạo nhân lực cho tuyến dưới. Nhưng khi tự chủ tài chính thì các khoản nghiên cứu, đào tạo này cũng đều phải tính đúng tính đủ, đồng thời làm mất đi cơ hội được học thêm của y bác sĩ tuyến dưới.

"Thực tế hai năm qua nhiều anh em y bác sĩ muốn đến Bạch Mai học nhưng không có tiền đóng học phí, tôi động viên họ cứ đi học và đến nơi họ lại làm đơn xin miễn giảm", ông Cơ nói.

Cố gắng "chòi đạp" để duy trì hoạt động

Vận hành hệ thống máy đặt, máy mượn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, TP.HCM - Ảnh: DUYÊN PHAN

Trao đổi với Tuổi Trẻ, các giám đốc bệnh viện tự chủ ở TP.HCM ví von rằng đang "ngồi trên lưng hổ", các bệnh viện này phải cố gắng "chòi đạp" nhằm đảm bảo nguồn thu nhập cho nhân viên.

Giám đốc một bệnh viện chuyên khoa ở TP.HCM cho rằng trong quản lý và vận hành bệnh viện hiện nay chịu sự ràng buộc quá lớn từ cơ chế và các quy định hiện hành. "Mang tiếng tự chủ nhưng chúng tôi đang bị khống chế và ràng buộc", vị này nói.

Ông dẫn chứng tình hình các bệnh viện sau dịch COVID-19 hiện rất khó khăn, nguồn thu không đủ để chi do đó việc phải tự chủ khiến các đơn vị rất nặng nề, vừa phải đảm bảo chuyên môn vừa phải lo "cơm áo gạo tiền" cho nhân viên. Với gần 1.000 nhân viên, "áp lực quá lớn" và đang phải cố gắng "chòi đạp" duy trì vận hành hệ thống bệnh viện.

"Mục tiêu đầu tiên vẫn phải đảm bảo nguồn thu và chi cơ bản nhất về lương, chế độ phụ cấp cho nhân viên. Trách nhiệm quá lớn nhưng chế độ không tương xứng với công sức bỏ ra, cũng là một trong số những nguyên nhân khiến nhiều nhân viên xin nghỉ việc thời gian gần đây", vị này nói.

Giám đốc một bệnh viện khác cũng cho rằng khi có chủ trương xã hội hóa y tế, nhiều bệnh viện đã dồn dập nhập máy móc hợp tác công - tư. Từ đó cũng nảy sinh các vấn đề về xác định giá trị của máy, danh mục kỹ thuật và phân chia lợi nhuận... chưa thực sự rõ ràng. Các đơn vị tự thỏa thuận ăn chia với nhau theo nhiều mức như 7-3, 5-5, 6-4, chưa có khung quy định nào nhằm mang lại quyền lợi cân bằng cho đối tác và bệnh viện.

Một giám đốc bệnh viện lớn tại TP.HCM cũng nói rằng nếu xét về thực tiễn của nước ta, bệnh viện công rất khó để áp dụng tự chủ bệnh viện. Việc thành lập hội đồng quản lý chỉ là hình thức khi vai trò của giám đốc bệnh viện, kiêm bí thư đảng ủy lớn và có "tiếng nói" hơn. Theo vị này, nên cho xã hội hóa y tế, hợp tác công - tư và liên doanh, liên kết để các bệnh viện công có đủ trang thiết bị phát triển chuyên môn kỹ thuật nhằm phục vụ người bệnh.

"Không liên doanh, liên kết; không hợp tác công tư thì bệnh viện công sẽ lụi tàn chuyên môn. Y tế công phải đóng vai trò dẫn dắt y tế tư, điều quan trọng nhất là phải có quy định chi tiết về kiểm soát giá trong hoạt động liên doanh, liên kết. Đảm bảo ba bên cùng có lợi, trong đó bệnh nhân là người nhận được lợi nhất từ chính sách này", vị này khẳng định.

_{HOÀNG LỘC}