Một bệnh viện lớn ở Mỹ. Bác sĩ Z trực gây mê nhận được cuộc gọi khẩn đến khoa hồi sức tích cực. Một bệnh nhân nam 54 tuổi đang bị cơn hen cấp. Tình trạng bệnh nhân ngày càng xấu và cần đặt nội khí quản gấp.
Được sự trợ giúp của đồng nghiệp khi đặt nội khí quản, BS Z. thực hiện tiêm 50 mg Ketamine. Bệnh nhân được đặt nội khí quản thành công. Sau đó vài phút, bệnh nhân bỗng rơi vào trạng thái ngưng tim. CODE BLUE cấp cứu được kích hoạt, đội cấp cứu lập tức đến hỗ trợ. Nhưng người bệnh đã tử vong.
Bác sĩ đã mổ 12 cuộc trong ngày
Một cuộc điều tra sau đó cho thấy bệnh nhân bị quá liều Ketamine dẫn đến ngưng tim. Bác sĩ Z- người đã trải qua 12 cuộc mổ trong ngày và hỗ trợ cấp cứu 2 ca trước đó vài giờ - đã cho chỉ định gấp đôi liều Ketamine.
Trên các xe cấp cứu chứa các ống thuốc Ketamine có các hàm lượng khác nhau, được dán các nhãn có hai màu ĐỎ - TRẮNG dễ nhận biết. Nhưng hàm lượng đóng gói lại in quá nhỏ và khó thấy. Thay vì nhìn thấy 100mg/ml thì BS Z lại nhìn nhầm là 50 mg/ml trên ống Ketamine.
(Ảnh minh họa)
BS Z đã chịu trách nhiệm hoàn toàn cho sai sót này. Đây là sai sót nghiêm trọng và đầu tiên trong cuộc đời hành nghề của ông.
Bác sĩ Z hoàn toàn suy sụp, mặc dù ông là người rất dày dặn kinh nghiệm và được sự kính trọng từ các đồng nghiệp.
Một cuộc phân tích cẩn trọng được tiến hành. Các đồng nghiệp vẫn tiếp tục ủng hộ ông, nhưng sự ủng hộ này rơi rớt dần. Bác sĩ Z không còn được mời khám hay hội chẩn.
Hai năm sau, ông rơi vào trầm cảm. Ông trốn tránh các cuộc họp trong khoa, từ chối các hoạt động xã hội. Vợ ông cảm thấy đơn độc và quyết định ly hôn. Cuối cùng, bác sĩ Z quyết định từ giã nghiệp y khoa.
Hãy giúp các bác sĩ đứng vững sau các sự cố y khoa
Thông thường, các bác sĩ ít khi để xảy ra các sự cố y khoa nghiêm trọng. Là người được đào tạo bài bản để thực hiện công việc ở trình độ chuyên môn cao và sâu, các bác sĩ được kỳ vọng phải đạt tiêu chuẩn hoàn hảo trong công việc và tuyệt đối không có sai sót. Chính họ cũng thường nghĩ về mình như vậy.
Cách nghĩ đó thường đẩy bác sĩ vào tình trạng (bị xã hội nghĩ và họ tự nghĩ về mình) tội đồ quá mức khi họ phạm sai lầm.
Mặc dù chưa được nghiên cứu, nhưng thực tế các bác sĩ có liên quan đến sự cố y khoa thường phải chịu áp lực rất nặng nề. Nếu đó là sự cố nghiêm trọng, họ thường bị soi xét trước cả khi được đưa ra lời giải thích trong một hội đồng chuyên môn.
Và ngay cả khi có cơ hội trình bày sai sót của mình trước một hội đồng y khoa thì thường thì hội đồng này cũng không chú trọng đến việc vực dậy con người sau sự cố. Hội đồng y khoa thường đưa ra các kết luận khiển trách bác sĩ, và kết luận đó thường gây ấn tượng xấu thậm chí như một "vết nhơ" trong các bác sĩ.
Từ thực tế đó, các nhân viên y tế Mỹ đã đề nghị nên có các dịch vụ hỗ trợ nhằm giúp họ cảm thấy đứng dậy sau các sai sót y khoa.
Áp lực từ phía đồng nghiệp
Nếu một điều dưỡng cho người bệnh uống nhầm thuốc nhưng không xảy ra phản ứng, ví dụ cho nhầm người bệnh uống Tylenol, liệu cô ấy có báo cáo sự cố này không?
Đa phần chắc chắn sẽ báo cáo, nhưng số ít thì không. Họ biết rằng sai sót đó không gây hại cho người bệnh, mặc dù về lý thuyết, sử dụng thuốc cho người bệnh mà không có chỉ định kê toa là vi phạm chuyên môn điều dưỡng và quy chế bệnh viện.
Họ có thể thì thào với nhau về điều đó, nhưng đa phần sẽ không báo cáo về nó như một sai sót y khoa.
Tuy nhiên, khi sai sót trở nên trầm trọng hơn, khi có sự tổn hại đến bệnh nhân, thì đó là điều khủng khiếp. Các áp lực tiêu cực từ các đồng nghiệp có thể nghiêm trọng hóa sai sót của người gây ra lỗi: "Sao anh phạm phải sai lầm cơ bản như vậy? Anh đang nghĩ gì vậy?".
Nếu người bệnh tử vong thì sự cố đó sẽ ăn sâu vào trí nhớ của nhân viên y tế và gây ra tâm lý thiếu tin tưởng vào người đã phạm lỗi. Do vậy, một trong những thách thức mà bác sĩ và nhân viên y tế đối mặt là việc phải báo cáo sai sót đến chính các đồng nghiệp của mình.
Không một nhân viên y tế nào muốn hình ảnh của mình trở nên tồi tệ trong mắt đồng nghiệp. Nỗi sợ mất thể diện trong ánh mắt đồng nghiệp cũng như mất uy tín nghề nghiệp khi mắc phải sai sót, là rất lớn. Thế nhưng nhiều lúc áp lực từ chính đồng nghiệp trở nên nặng nề như một sự trừng phạt thường xuyên với người phạm lỗi.
Đồng nghiệp của nhân viên y tế có cái nhìn đặc biệt của người trong cuộc về sai sót vì họ đồng hành với nhau mỗi ngày, biết được hoàn cảnh công việc, đúng/sai của sự việc và hiểu rằng bất kỳ ai trong số họ cũng có thể mắc các sai sót đáng tiếc. Chính vì thế họ nên có sự thông cảm hơn khi có các lỗi hệ thống tiềm ẩn đã đẩy bạn của mình phạm phải sự cố.
(Ảnh minh họa)
Các cá nhân chịu trách nhiệm sai sót cũng cần thấu hiểu rằng họ chỉ là phần cuối cùng của một quy trình có khuyết điểm, và bản thân họ không phải là nơi hứng chịu các lỗi lầm. Cùng nhau học hỏi các kinh nghiệm về các sai sót, lỗ hổng của hàng rào phòng ngừa và tìm ra các vấn đề tiềm ẩn là phương pháp tích cực nhất để phòng ngừa chúng.
Thay đổi thái độ và kiến thức về ảnh hưởng của sai sót có thể giúp đỡ nhân viên y tế đứng dậy sau sai lầm. Nếu có thể được giúp đỡ vực dậy sau một sai sót, các bác sĩ hầu như giảm bớt được nỗi sợ của việc bị sa thải, và tạo thêm cơ hội đưa các sai sót ra ánh sáng.
Nói về việc này, tiến sĩ Dennis O’Leary, chủ tịch JACHO phát biểu: "Chúng ta cần tạo nên môi trường văn hóa làm việc an toàn trong các cơ sở y tế, nơi mà các sai sót được thảo luận công khai và nghiên cứu tìm ra các giải pháp phòng ngừa"
Sự cố rủi ro - Báo cáo sự thật
Sau mỗi sự cố y khoa, người bệnh hoặc thân nhân luôn muốn biết các thông tin liên quan đến sai sót đó một cách nhanh chóng và chi tiết. Việc thông báo sớm các sự thật liên quan có thể hỗ trợ trong các vụ kiện bồi thường. Có một thói quen là khi các sai sót xảy ra thì người ta thường cố giấu chúng đi. Nhưng trong một vài trường hợp, khi thân nhân người bệnh được giải thích rõ ràng, họ có thể dịu đi sự tức giận.
Do nỗi sợ về việc kiện tụng về các sai sót thực hành nghề nghiệp, về "vết đỏ" cảnh cáo trong hồ sơ lưu trữ ở sở Y tế, mất danh tiếng, cả các bác sĩ và phía bệnh viện thường che giấu các sai sót, sự cố và đổ lỗi cho nhau. Sự lo lắng này là nguyên nhân dễ hiểu vì sao các báo cáo sai sót không thường được thực hiện trong lĩnh vực y tế.
Năm 1987, sau khi thất bại trong hai vụ kiện ở tòa với chi phí bồi thường 1,5 tỉ đô-la, trung tâm Y khoa cựu chiến binh ở Kentucky đã tiến hành việc báo cáo toàn bộ các sai sót y tế.
BÁO CÁO là thuật ngữ dùng trong các cơ sở y tế và các lĩnh vực pháp luật nhằm làm sáng tỏ các sự thật liên quan đến các sự cố y khoa. Có 5 loại hình báo cáo: Báo cáo của bệnh viện đến người bệnh về một sai sót y khoa; Báo cáo của bác sĩ đến người bệnh; Báo cáo của nhân viên đồng cấp về sự cố xảy ra; Báo cáo của nhân viên đến cấp quản lý và cuối cùng là Báo cáo đến người bệnh về nguy cơ tiềm ẩn sai sót.
Trong vài năm gần đây và ở một vài bệnh viện trên thế giới, các lãnh đạo khuyến khích mạnh mẽ việc nói sự thật đến người bệnh. Nhưng với đa phần còn lại, việc làm này vẫn còn mới mẻ.
*Theo Patient guide to prevent medication errors