BS mách 7 bước dùng thuốc đúng, đủ và rẻ: Áp dụng 100 bệnh nhân, 95 người giảm được thuốc

Bài 1: Người Nhật vứt sọt rác 0,5 tỉ đô, người Việt chi hơn 5 tỉ đô tiền thuốc mỗi năm: Vì sao?

Bài 2: Dùng thuốc đúng và rẻ - lời khuyên của các bác sĩ và dược sĩ

TS.DS Võ Thị Hà - Giảng viên khoa Dược, Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, TP HCM, Việt Nam - giải thích, khi một loại thuốc mới được chấp thuận và đưa ra thị trường, nó sẽ được bảo hộ bản quyền nhằm thu lại vốn và lợi nhuận cho công ty đã bỏ công sáng chế và nghiên cứu hoạt chất mới. Thuốc do công ty sáng chế sẽ được đặt tên gọi là brand name (biệt dược gốc).

TS.DS Võ Thị Hà

Sau khi thời hạn độc quyền của brand name kết thúc (thường khoảng 15- 20 năm), các công ty khác được quyền sao chép công thức và tạo ra loại thuốc tương tự. Loại thuốc đó có thể mang thương hiệu khác nhưng không có bản quyền và được gọi chung là thuốc generic (thuốc sao chép).

Thành phần của hai loại thuốc này thường giống nhau. Chúng có thể có cả liều lượng và công dụng giống nhau. Những nhà sản xuất phát triển thuốc generic phải chứng minh tương đương sinh học giữa thuốc generic với thuốc gốc để có thể được lưu hành và bày bán.

Thuốc generic so với thuốc brand name có những đặc điểm như sau:

• 1. Có cùng thành phần với thuốc brand name;

• 2. Chữa trị cùng một tình trạng bệnh;

• 3. Có cùng nồng độ, công dụng và liều lượng;

• 4. Mức độ hấp thụ thuốc vào máu là tương tự.

Điểm khác biệt đầu tiên giữa thuốc generic và thuốc brand name là ở nhà sản xuất và giá cả, các thành phần không hoạt tính ở thuốc (tá dược). Một điểm khác biệt nữa là những nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng để chứng minh hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân được thực hiện trực tiếp trên thuốc brand name trong khi thuốc generic chỉ cần nghiên cứu chứng minh tương đương sinh học với thuốc brand name.

Tuy nhiên, một điều không thể phủ nhận là thuốc generic có giá thành tương đối thấp hơn so với thuốc brand name do các công ty Dược lớn phải bỏ một số tiền rất lớn cho việc sáng chế hoạt chất mới và làm nghiên cứu lâm sàng.

Chọn lựa thuốc generic hay thuốc brand name trong một số trường hợp cụ thể là tuỳ theo chỉ định của bác sĩ và tình trạng kinh tế của bệnh nhân.

Đối với thuốc thuộc nhóm chế phẩm sinh học (biologics) như kháng thể đơn dòng dùng trong điều trị ung thư thì người ta dùng từ "thuốc tương tự sinh học" (biosimilar) thay cho từ generic.

DS Phạm Phương Hạnh (Canada): Ở Canada người dân dùng thuốc generic rất nhiều. Nó cũng được sản xuất ngay tại Canada nên người dân rất an tâm về chất lượng. Giá cũng rất rẻ. Thậm chí một số bang ở Mỹ đang cân nhắc việc nhập thuốc generic của Canada để người dân có nhiều lựa chọn hơn.

TS.DS. Võ Thị Hà: Ở Việt Nam nhu cầu dùng thuốc generic đang ngày càng nhiều hơn. Chính phủ cũng có những chương trình hỗ trợ để thúc đẩy phát triển ngành dược trong nước, trong đó sản xuất chủ yếu là thuốc generic. Nếu thuốc generic bảo đảm chất lượng, được kiểm nghiệm và đánh giá tương đương sinh học thì việc chọn thuốc generic giúp giảm được rất nhiều chi phí điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt với bệnh nhân mạn tính phải dùng thuốc cả đời.

TS.BS. Phạm Nguyên Quý (Đại học Kyoto, Nhật Bản): Rất nhiều bệnh nhân VN cho rằng thuốc nội địa không tốt, phải xài thuốc Pháp, thuốc Mỹ mới chữa được bệnh. Gặp trường hợp này các BS- DS sẽ tư vấn thế nào?

TS.DS Võ Thị Hà: Nguyên tắc là khó có thể khẳng định thuốc nào là "tốt nhất" cho tất cả các bệnh nhân mà chỉ có thuốc "phù hợp nhất" cho một bệnh nhân cụ thể. Vì thuốc có 4 đặc điểm sau: Hiệu quả - An toàn - Chất lượng - Giá cả. Tất cả các yếu tố này đều ảnh hưởng hiệu quả khi BN sử dụng. Do vậy khi tư vấn phải cân nhắc hài hòa cả 4 yếu tố để lựa chọn thuốc phù hợp.

DS. Phạm Phương Hạnh

DS. Phạm Phương Hạnh: Tôi cũng thường gặp trường hợp tương tự. Ví dụ bệnh nhân tiểu đường thường được kê thuốc đầu tay là metformin. Thuốc này rất rẻ nhưng rất hiệu quả. Nhưng khi BN nhìn giá tiền thì hỏi lại: "Ủa sao BS của tui lại kê cho tui thuốc này, rẻ quá vậy có hiệu quả hay không?" Tôi giải thích và hướng dẫn xong đề nghị về uống ba tháng. Ba tháng sau BN đi kiểm tra máu thấy hiệu quả thì mới tin.

Tôi cũng hay nhận được câu hỏi về so sánh thuốc generic và thuốc gốc. Thường thì tôi sẽ giải thích rằng thuốc generic này đã được Bộ Y tế (chứ không phải do công ty sản xuất thuốc generic) chứng minh chúng tương đương nhau, nên chúng sẽ giống nhau đến 98%-99% (phải chấp nhận khác nhau phần tá dược). Vì vậy, đa phần BN sẽ có kết quả điều trị như nhau. Cô/chú cứ thử uống. Nếu thấy có tác dụng phụ và muốn chuyển sang dùng thuốc gốc thì có thể chuyển.

Nhưng cũng xin nói thật: giá thuốc gốc quá mắc nên nhiều khi các hãng bảo hiểm không chịu chi trả. Cho dù các hãng thuốc gốc cũng có chương trình hỗ trợ, nhưng chênh lệch giá vẫn rất lớn. BN uống thuốc gốc thử, thấy hiệu quả không có gì khác biệt nhưng giá quá mắc; dùng thời gian dài thì tốn kém quá nên sau đó cũng không muốn phải trả tiền mua thuốc gốc đắt nữa.

Cho nên, BN cần được theo dõi định kỳ và được BS-DS tư vấn để chọn thuốc phù hợp nhất.

TS. BS Phạm Nguyên Quý: Nhiều khi BS trấn an BN, nói rằng thuốc generic cũng tương đương thuốc gốc nhưng BN không tin đâu. Lúc đó BS có thể đề nghị BN thử xài trong vòng một hai tuần rồi quay lại tái khám xem hiệu quả thế nào. Đó là một cách để BS cùng đánh giá hiệu quả của thuốc với BN và giúp BN tin tưởng hơn. Đó cũng là lý do để nhấn mạnh bước đầu tiên trong 7 bước đánh giá đơn thuốc phù hợp là giúp BN hiểu rõ mục tiêu điều trị. Ví dụ bị táo bón thì có bớt táo bón hay không, cao huyết áp thì có giảm huyết áp hay không. Với BN thì đó là những đánh giá rõ ràng nhất.

BS. Phan Đình Hiệp (BS gia đình tại Úc): Thực tế, Úc là nước có nền y học tương đối tốt nhưng vẫn có những thuốc gốc và thuốc generic không thực sự tương đương nhau, nhất là về tác dụng phụ. Tôi đã gặp BN uống thuốc generic chủ yếu do thuốc rẻ tiền chứ vẫn bị nhức đầu. Rất nhiều bệnh nhân đến phòng mạch bỏ lại đơn thuốc gereric và xin lại đơn thuốc khác mặc dù nó đắt tiền hơn. Nếu bác sĩ ghi vào đơn thuốc là không được đổi thuốc hãng khác cho bệnh nhân thì nơi bán thuốc phải tuân thủ.

Ở Úc, quyền của BN là cao nhất. Cho nên dùng thuốc generic tiết kiệm được chi phí cho chính phủ và BN nhưng nếu BN lựa chọn dùng thuốc gốc thì chúng ta phải tôn trọng.

TS.BS Phạm Nguyên Quý: Ở phần này xin giới thiệu những kiến thức cơ bản để BN hiểu được các BS và DS tương tác với nhau như thế nào để chọn ra được loại thuốc thích hợp nhất cho BN.

Đây là một cách tiếp cận gồm bảy bước của Scottland, rất hiệu quả và dễ hiểu. Ở Nhật, tôi áp dụng cách này trên 100 bệnh nhân thì chắc chắn 95 người có thể giảm được vài loại thuốc nào đó.

Cốt lõi của nó đều khởi đi từ những câu hỏi mà từ đầu đến giờ chúng ta thảo luận: loại thuốc này có thực sự cần thiết hay không, nếu không thì bỏ đi. Yếu tố "không cần thiết" được đánh giá ở nhiều mức độ về tính hiệu quả cũng như tác hại có thể có cho BN. Tác hại đó sẽ được đánh giá trên diện rộng, tức là tùy theo từng tình huống nữa.

TS.BS Phạm Nguyên Quý

Bước đầu tiên, quan trọng nhất mà có thể nhiều người bệnh ở Việt Nam chưa để ý. Đó là hiểu mục tiêu điều trị.

Ở bước này có thể chia thuốc làm hai loại:

1. Những loại thuốc chữa bệnh và triệu chứng hiện tại.

2. Những loại thuốc để phòng bệnh tương lai.

Chữa bệnh hiện tại rất đơn giản, ví dụ thuốc nhuận trường để chữa táo bón, nhưng phòng bệnh tương lai thì khó hơn và phải xem xét trên một tổng thể về hoàn cảnh của BN. Nó bao gồm cả việc đánh giá các chức năng hiện tại, bệnh đang mắc và dự đoán tuổi thọ.

Ở Nhật tôi gặp rất nhiều trường hợp bệnh nhân 85 tuổi, đã nằm một chỗ nhưng vẫn còn uống thuốc chống loãng xương. Hoặc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối nhưng vẫn còn uống thuốc giảm cholesterol. Đây cũng là hệ quả của việc ít giao tiếp BS-BN. Bệnh nhân nhiều khi không muốn nghe hay nói về dự đoán tuổi thọ, nhưng rõ ràng nếu tiên lượng sống chỉ còn khoảng 1-2 năm thì việc dùng thuốc phòng ngừa một sự kiện đã được chứng minh là có hiệu quả sau 4-5 năm sử dụng có thể không hợp lý.

Bước thứ hai là xác định thuốc thiết yếu. Ở khâu này các DS có thể giúp bệnh nhân rất nhiều. Ví dụ các liệu pháp bổ sung hooc môn tuyến giáp hay các thuốc lợi tiểu. Các thuốc này thiết yếu ở chỗ nếu dừng đột ngột thì bệnh sẽ chuyển biến xấu ngay, nên nếu muốn bỏ bớt thuốc thì BN và thân nhân cần phải thảo luận với các BS chuyên khoa và DS.

Ngược lại, khi đã xác định được các thuốc thiết yếu rồi thì các thuốc còn lại trong đơn thường là các thuốc không thiết yếu và có thể bỏ thử được.

Các khảo sát cho thấy các thuốc này thường là loại thuốc được chỉ định nhất thời. Ví dụ BN mới ho, BS kê thuốc ho. Nhưng lần sau BN đi khám chỗ khác, BS khám sau không hỏi là đã hết ho hay chưa mà cứ kê một loại thuốc ho nữa.

Về phía BN, tôi đã gặp rất nhiều trường hợp BN khi nhập viện thì có ho, nhưng khỏe mạnh rồi được xuất viện rồi vẫn yêu cầu thêm thuốc ho vì muốn tiếp tục uống y chang cái danh sách thuốc mà họ đã uống khi nhập viện.

Ngoài ra phải nghĩ đến quá liều thuốc. Ví dụ trước đây 5 năm BN hoàn toàn khỏe mạnh nhưng dần dần gần đây bị suy thận thì BS phải nghĩ đến chuyện giảm thuốc có liên quan đến hoạt động của quả thận.

Một vấn đề nữa, cũng rất nhiều người chưa hiểu. Đó là thuốc nào ít hiệu quả hay ít có lợi ích thì cũng được quy vào dạng thuốc không thiết yếu, có thể bỏ được. Điều này có liên quan đến việc y học dựa trên bằng chứng. Nghĩa là các BS và DS thường sẽ kiểm tra các hướng dẫn sử dụng thuốc để xem độ tin cậy khi sử dụng thuốc này mạnh đến mức nào. Nếu nó không hiệu quả, hoặc vô thưởng vô phạt, hoặc lợi ích quá nhỏ so với nguy cơ thì họ sẽ quy nó vào mục không thiết yếu.

Một khái niệm khác mà tôi thấy rất quan trọng. Đó là chỉ số NNT hay NNH.

Về NNT, ví dụ thuốc ngủ Benzodiazepine, người ta thống kê ra NNT=13. Tức 13 người uống thì chỉ có một người ngủ được. NNH =6. Tức cứ sáu người uống thì chắc chắn có một người bị té ngã hay lú lẫn về sau. Như vậy trên tổng thể loại thuốc ngủ này có thật sự tốt hay không, chúng ta có thể cân nhắc.

BS Phan Đình Hiệp

Ngoài ra người bệnh nên chủ động hỏi DS và BS về thời gian loại thuốc này mang lại lợi ích. Ví dụ các nghiên cứu về thuốc chống loãng xương cho thấy uống loại thuốc chống loãng xương thì sau năm năm mới giảm được một tỷ lệ loãng xương nào đó. Cụ thể như trong 148 người từ 65 đến 69 tuổi uống thuốc chống loãng xương thì chỉ có một người có được hiệu quả, chứ không đơn giản như BS nói là cứ uống thuốc này là chống loãng xương được luôn. Câu chuyện hoàn toàn không đơn giản như vậy.

Vì vậy chúng ta phải sáng suốt cân nhắc những con số cụ thể để quyết định.

Bước thứ tư là đánh giá hiệu quả điều trị.

Như ở bước một đã nói, BN cần xem xét xem thuốc mình dùng đã chữa được triệu chứng/bệnh hay chưa. Ví dụ đã đỡ được táo bón chưa, nếu đỡ thì uống tiếp. Nếu không tức là thuốc đó không hiệu quả với triệu chứng này. Vậy thì BS nên bỏ nó đi và thay bằng một loại thuốc khác, chứ không phải là giữ nguyên đơn thuốc và tăng thêm một loại thuốc khác. Đó là nguyên tắc để không uống quá nhiều thuốc.

Tuy nhiên, hiệu quả có thể không thực sự rõ ràng nên chúng ta phải đánh giá bằng các mục tiêu sinh hóa và các xét nghiệm cận lâm sàng. Đây là việc của các BS và DS nhưng nếu bệnh nhân cũng biết thêm điều này thì có thể tăng sự an toàn trong y tế.

Bước tiếp theo là đánh giá về hiệu quả về mặt tài chính, tức có giúp giảm chi phí điều trị hay không. Chung quy BS và DS vẫn phải thảo luận với BN và thân nhân để xem họ có đồng ý với sự thay đổi đó hay không.

Bước thứ năm là đánh giá độ an toàn. Bước này chia làm hai mảng lớn là tương tác giữa các thuốc với nhau và tương tác giữa thuốc với bệnh.

Tương tác thuốc-thuốc là: các loại thuốc có "đánh nhau" hay không, "đánh nhau" có gây ra tác dụng phụ hay không…

Tương tác thuốc-bệnh cần có các tình huống cụ thể. Ví dụ BN uống thuốc ban đầu thấy rất hiệu quả nhưng sau vài ngày thì bị mất nước hoặc ăn ngủ không được. Điều này thường thấy trong các thuốc dùng trong bệnh tiểu đường. Thuốc hạ đường huyết có thể gây nguy hiểm trong các tình huống này. Vì vậy BS có thể dặn dò kỹ BN để họ lường trước, nếu không có thể trở thành dùng thuốc quá liều. Đây là việc rất quan trọng, yêu cầu sự tư vấn kỹ lưỡng của BS và DS.

Hiện nay với sự phát triển của trí tuệ nhân tạo (AI), có rất nhiều phần mềm có thể giúp kiểm tra tác dụng phụ hoặc tương tác thuốc. Chỉ cần nhập tên thuốc vào phần mềm đó và xem kết quả, chúng có khả năng tương tác như thế nào và cần chú ý những điều gì.

Bước thứ sáu thực sự rất khó nên tôi vẫn chưa thực sự làm tốt được vì phải đánh giá hiệu quả so với chi phí bỏ ra.

Ở bước này, tôi rất cảm ơn các DS vì họ luôn tư vấn cách chọn thuốc rẻ nhất có thể nhưng vẫn phải đảm bảo độ an toàn và hiệu quả.

Bên cạnh đó, còn phải chú ý đến độ tuân thủ của BN, vì có những loại thuốc có thể rẻ hơn nhưng lại khó dùng hơn thì cũng chưa thực sự tốt cho BN. Ví dụ BN bị khó nuốt nhưng lại được kê thuốc uống. Có thể đổi sang dạng dán hay bôi ngoài da (dạng gel) có được không.

Đây là vấn đề nhiều người quan tâm. Có một thực tế là nhiều bác sĩ khi kê thuốc cũng theo quán tính, chẳng hạn đi hội thảo nghe nhiều về tên một loại thuốc nên quen tay kê loại thuốc đó mà quên mất BN dùng thuốc khó khăn như thế nào. Thành ra ngay cả BN và thân nhân cũng phải xem mình có gặp khó khăn gì với cách dùng/uống loại thuốc này không, để đề nghị BS đổi cách dùng hoặc lịch trình uống thuốc cho dễ hơn.

Ngoài ra ở những nước có nhiều người lớn tuổi, nhân viên y tế còn phải nói chuyện với BN để xem khả năng tự quản lý thuốc của họ như thế nào. Ví dụ ở Nhật có những người trông trẻ măng nhưng hóa ra đã bị lú lẫn, nên rất nhiều thuốc kê ra nhưng BN không xài vì về nhà là họ vứt hết. Do vậy, việc can thiệp của các quầy thuốc gần nhà là rất quan trọng, để các DS có thể đến nhà tư vấn và kiểm soát xem BN có uống đúng thuốc, quên thuốc, hoặc bị dư thuốc hay không.