Theo bản kết luận điều tra mới này ông Trương Quý Dương đã có nhiều sai phạm.
Ông Trương Quý Dương được Chủ tịch uỷ ban nhân dân tỉnh Hoà Bình điều động và bổ nhiệm giữ chức vụ Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình theo Quyết định số 62/QĐ-UB ngày 10/9/2002, ngày 8/3/2010 Trương Quý Dương ký Quyết định số 175/QĐ-BVĐK thành lập Đơn nguyên lọc máu thuộc khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình, là người đại diện Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình ký hợp đồng số 315/BVĐKT-TS ngày 25/5/2017 với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn, ngày 9/8/2017 bị kỷ luật hình thức cách chức theo Quyết định số 1899/QĐSYT của Giám đốc Sở Y tế.
Với các tài liệu điều tra đã được thu thập, có đủ căn cứ kết luận ông Trương Quý Dương trong quá trình thực hành trách nhiệm có một số sai phạm.
Theo kết quả điều tra, xác minh từ năm 2013 hệ thống lọc nước RO số 2 được sửa chữa 4 lần.
Sau mỗi lần sửa chữa, bảo dưỡng đó Đơn nguyên lọc máu đều chạy lọc thận cho bệnh nhân trước khi có biên bản nghiệm thu bàn giao sửa chữa và chưa được kiểm tra an toàn hệ thống lọc nước RO sau sửa chữa.
Lần sửa chữa, bảo dưỡng cuối cùng là vào ngày 28/5/2017 thì đến ngày 29/5/2017 Đơn nguyên lọc máu đã cho chạy lọc thận khi chưa xét nghiệm nước theo tiêu chuẩn AAMI, chưa có người đứng đầu biên bản bàn giao, nghiệm thu gây hậu quả đặc biệt nghiêm trọng.
Với trách nhiệm người đứng đầu Bệnh viện nhưng do không sâu sát trong lãnh đạo, kiểm tra, giám sát nên Trương Quý Dương không nắm được.
Vi phạm điều 4, mục I, chương 1, phần II (Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân, quy chế bệnh viện) quy định Giám đốc có nhiệm vụ “Quản lý sử dụng có hiệu quả các thiết bị y tế và tài sản khác trong Bệnh viện”.
Cụ thể: Không sát sao trong kiểm tra, chỉ đạo Phòng Vật tư thiết bị y tế xây dựng ban hành quy định vận hành, bảo quản và kỹ thuật an toàn sử dụng máy” mà cụ thể là quy định vận hành, bảo quản và kỹ thuật an toàn sử dụng hệ thống RO2.
Dẫn đến việc vận hành và sử dụng tuỳ tiện trong Đơn nguyên lọc máu gây hậu quả nghiêm trọng.
Vi phạm điều 8, mục 1, chương II, phần II (Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân – Quy chế bệnh viện) quy định Giám đốc có trách nhiệm “tổ chức bộ máy của bệnh viện cho phù hợp với nhiệm vụ được giao”.
Cụ thể: Ông Dương với tư cách là Giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình ký ban hành Quyết định số 175/QQĐ-BVĐKY ngày 8/3/2010 thành lập Đơn nguyên lọc máu thuộc khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình khi không có quy định và chưa đủ điều kiện theo quy định, bởi vì:
Tại thời điểm thành lập Đơn nguyên lọc máu thì Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình chưa có Phương án thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế theo Nghị định số 432006/NĐ-CP ngày 25/4/2006.
Chỉ đến ngày 26/5/2010, BVĐK tỉnh Hoà Bình mới xây dựng phương án số 378/PA/VBĐKT nếu trên gửi các sở có liên quan và UBND tỉnh nhưng chưa được phê duyệt.
Ngày 5/6/2012, Sở Nội vụ có gửi công văn số 862/SNV-QLCC gửi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình nêu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình chưa đủ điều kiện để tự chủ về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy và biên chế”.
Vì vậy, tại thời điểm thành lập Đơn nguyên lọc máu thì Bệnh viện ĐK tỉnh Hoà Bình chưa đủ điều kiện để thực hiện quyền tự chủ về tổ chức bộ máy và biên chế theo Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT/BYT-BNV ngày 23/1/2008 hướng dẫn thực hiện nghị định 43/2006/NĐ-CP”.
Nhưng trong Quyết định 175/QĐ-BVĐKT, Giám đốc Bệnh viện đã căn cứ vào thông tư 02/2008 nêu trên để ra quyết định thành lập Đơn nguyên lọc máu.
Tiếp theo, cơ quan điều tra kết luận, theo Công văn số 2006/SNV-TCCB&TCPCP ngày 24/8/2018 của sở Nội vụ tỉnh Hoà Bình trả lời công văn của Cơ quan điều tra có nêu “việc ban hành Quyết định 175/QĐ-BVĐK ngày 08/3/2010 của Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh là không có trong văn bản pháp luật nào quy định được phép thành lập tổ chức bên trong thuộc các khoa (phòng) của bệnh viện đa khoa và phân cấp, phân quyền cho Giám đốc Đơn vị sự nghiệp thành lập loại hình tổ chức này”.
Từ việc thành lập Đơn nguyên lọc máu khi chưa có quyết định của pháp luật và chưa đủ điều kiện tự chủ về bộ máy tổ chức nên Đơn nguyên lọc máu hoạt động không theo quy định nào của Pháp luật, không có cơ cấu tổ chức và nguyên tắc hoạt động.
Cụ thể chưa bố trí đầy đủ nhân lực cần thiết cho hoạt động chạy lọc thận đảm bảo an toàn cho người bệnh tại Đơn nguyên lọc máu.
Từ năm 2015 đến 2017 không có quyết định giao Đơn nguyên lọc máu cho cá nhân cụ thể dẫn tới việc buông lỏng hoạt động điều hành, không có Kỹ sư, Kỹ thuật viên hoặc giao cho ai thực hiện trách nhiệm “”kiểm tra chất lượng nước, chất lượng dịch lọc trước, trong và sau khi lọc máu” (Khoản C, điều 2, mục II, Chương 24 – Quy chế Khoa lọc máu quy định về trách nhiệm của kỹ sư, kỹ thuật viên).
Cũng tại công văn số 913/2018 ngày 6/8/2018 của Bệnh viện Bạch Mai là đơn vị chuyển giao công nghệ và đạo tạo nhân lực trong lọc máu thận nhân tạo cho Bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình nêu “các thành phần nhân lực cần thiết và đầy đủ để thực hiện việc chạy thận nhân tạo đảm bảo an toàn cho bệnh nhân lọc máu được quy định tại Quy chế Công tác khoa lọc máu thuốc Quy chế Bệnh viện do Bộ Y tế ban hành năm 1997”.
Không có quy chế hoạt động rõ ràng (Tại điều 2 của Quyết định 175/QĐ-BVĐK-TC về việc thành lập Đơn nguyên lọc máu nêu “Đơn nguyên lọc máu hoạt động theo quy định tại Quy chế Bệnh viện do Bộ Y tế ban hành ngày 19/9/1997”nhưng trên thực tế Đơn nguyên lọc máu hoạt động không theo quy định nào của Quy chế bệnh viện bởi vì thiếu thành phần nhân lực, thiếu quy định vận hành, bảo quản và kỹ thuật an toàn sử dụng máy như nêu trên không ai có trách nhiệm nhận bàn giao hệ thống RO theo quy định và kiểm tra chất lượng nước.
Để cho Đơn nguyên lọc máu tự ý sử dụng hệ thống lọc nước RO2 không đảm bảo an toàn sau sửa chữa chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân gây hậu quả nghiêm trọng.
Với các tài liệu điều tra đã thu thập được, xét thấy hành vi vi phạm của Trương Quý Dương đã đủ yếu tố cấu thành về tội Thiếu trách nhiệm gây hậu qảu nghiêm trọng theo quy định tại điều 285 của Bộ luật hình sự năm 1999.
Do đó, ngày 23/8/2018, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Hoà Bình đã ra Quyết định khởi tố bị can đối với Trương Quý Dương – Nguyên giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình về tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng theo quy định tại điều 285 Bộ luật hình sự năm 1999 nay là điều 360 Bộ luật hình sự năm 2015.