Obamacare: Bài học về khoảng cách xa vời giữa kì vọng và thực tiễn

Tháng 10/2013, chương trình bảo hiểm y tế toàn quốc Obamacare đã được chính quyền cựu Tổng thống Barack Obama chính thức đưa vào vận hành, với mục tiêu đến năm 2017 tất cả mọi người dân nước Mỹ đều được cung cấp bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, dù mục đích tốt, song Obamacare đã không đáp ứng được nguyện vọng của những người đáng ra phải được hưởng lợi từ chương trình này.

Ngay trong thời gian đầu Obamacare đi vào hoạt động, phe Cộng hòa đã "phá" bằng cách đóng cửa chính phủ trong 16 ngày, tính từ 1/10/2013.

Tất nhiên phương án này không đem lại hiệu quả. Những nghị sĩ theo hướng ôn hòa của đảng Voi rất sợ việc bị đổ lỗi cho phản ứng có phần hơi quá nói trên. Điều này cũng ảnh hưởng tiêu cực tới nỗ lực xóa bỏ Obamacare của đảng Cộng hòa dưới thời Trump.

Obamacare bộc lộ ra nhiều nhược điểm, và những nhược điểm này ngày càng bộc lộ rõ. Quá trình thực hiện đạo luật này cũng là một vấn đề. Obamacare chưa từng nhận được quá 50% sự ủng hộ của người dân. Và các nghị sĩ đảng Cộng hòa luôn tìm cách đưa nội dung phá bỏ Obamacare vào cương lĩnh tranh cử từ cấp địa phương, cấp bang, cho đến cấp liên bang.

Khi Donald Trump đắc cử Tổng thống ngày 8/11/2016, phe Cộng hòa cuối cùng cũng đã nắm quyền kiểm soát cả chính phủ, Quốc hội, và Tòa án tối cao, đó là chưa kể đến chính quyền các cấp địa phương và cấp bang. Ngày tàn của Obamacare đã cận kề.

Vậy thì tại sao một liều thuốc hứa hẹn tưởng chừng như sẽ giải quyết được căn bệnh chính sách công kinh niên của Mỹ lại "hết đát" chỉ sau vỏn vẹn 4 năm?

Khởi đầu trắc trở

Hình ảnh mô phỏng độ dài Obamacare.

Obamacare có lẽ là đạo luật phức tạp nhất trong lịch sử nước Mỹ. Trong phiên bản chính thức trước khi được thông qua, Obamacare dày tổng cộng 2.000 trang, độ dài 360.000 chữ, và cần 24 giờ đồng hồ để đọc hết. Tổng kết hết tất cả các phiên bản trước đó thì Obamacare đã "ngốn" hết 30.000 trang giấy, tương đương khoảng 11,5 triệu chữ.

Obama và phe Dân chủ bắt đầu dự thảo Obamacare từ giữa năm 2009, và công bố bản kế hoạch dài 1.000 trang vào tháng Bảy năm đó. Hạ viện thông qua dự luật vào tháng 11/2009, sau đó một tháng đến lượt Thượng viện thông qua. Obamacare chính thức được đưa vào luật vào tháng 3/2010.

Ngày Obamacare chính thức "chào đời" đã tạo nên một làn sóng phản ứng rộng khắp, dẫn đến các cuộc biểu tình trên toàn nước Mỹ, đồng thời cũng đánh dấu sự ra đời của đảng Trà (Tea Party), một nhóm các nghị sĩ Cộng hòa bảo thủ hiếu chiến và có tiếng nói trong hệ thống lập pháp.

Nhiều phiên điều trần liên quan đến Obamacare đã diễn ra, nhưng tiếng nói của phe Cộng hòa không có mấy tác dụng, bởi phe Dân chủ đã tìm mọi cách để xúc tiến việc thông qua Obamacare một cách nhanh nhất có thể.

Sự "quyết tâm" của phe Dân chủ được thể hiện rõ nét qua phát biểu nổi tiếng của Chủ tịch Hạ viện bấy giờ - bà Nancy Pelosi: "... chúng ta phải thông qua đạo luật này để các bạn biết bên trong nó có gì". Kết quả là chỉ một ngày sau khi Obamacare được giới thiệu tại Hạ viện, dự luật này đã được đem ra bỏ phiếu.

Nancy Pelosi: "Chúng ta phải thông qua đạo luật này để các bạn biết bên trong nó có gì". Ảnh: AP

Không một nghị sĩ Cộng hòa nào ở cả Hạ viện lẫn Thượng viện bỏ phiếu ủng hộ phiên bản cuối cùng của Obamacare vào tháng 3/2010, khiến đạo luật này hoàn toàn là "tác phẩm" và cũng là trách nhiệm của đảng Dân chủ.

Tháng 11/2010, bầu cử giữa kì đã đánh bật nhiều nghị sĩ Dân chủ ra khỏi Hạ viện, khiến lợi thế đa số về tay phe Cộng hòa. Nhưng phe Dân chủ vẫn nắm quyền kiểm soát Thượng viện. Chính điều này đã tạo ra một quãng thời gian bế tắc (gridlock) khi cả hai đảng đều không thể thông qua các đạo luật của mình.

Đây cũng là nhiệm kỳ Quốc hội hoạt động kém hiệu quả nhất trong lịch sử nước Mỹ hiện đại.

Trong khoảng thời gian từ 2010 đến 2016, các cuộc thăm dò dư luận cho thấy quá nửa người dân Mỹ phản đối Obamacare. Cuối 2016-đầu 2017 là năm đầu tiên Obamacare nhận được nhiều sự ủng hộ hơn là phản đối.

Kể từ khi Obamacare chính thức được ban hành 7 năm trước, phe Cộng hòa đã ít nhất 40 lần tìm cách xóa bỏ đạo luật này.

Tuy nhiên Obama đã đe dọa sẽ dùng quyền phủ quyết để dập tắt mọi nỗ lực của phe Cộng hòa, khiến cho các động thái tìm cách xóa bỏ Obamacare của đảng Voi đa phần chỉ mang tính biểu tượng. Tuy nhiên điều đó cũng giúp họ giành được sự ủng hộ về mặt chính trị từ các cử tri.

Obama tái đắc cử năm 2012, nhưng đến 2014 phe Dân chủ cũng mất luôn Thượng viện. Một phần nào đó, chính Obamacare đã đưa đảng Dân chủ đến bờ "diệt vong", với nhát kiếm kết liễu chính là thắng lợi của Donald Trump trong cuộc tổng tuyển cử mới đây.

Obamacare và những người dân không có bảo hiểm

Nước Mỹ áp dụng một hệ thống bảo hiểm dựa trên ngưởi sử dụng lao động. Người lao động tự lo một phần phí bảo hiểm, và phần còn lại sẽ do người sử dụng lao động chi trả.

Năm 2016, 244 triệu người Mỹ có bảo hiểm, 154 triệu trong số đó theo hình thức nói trên, và 17 triệu sử dụng các gói bảo hiểm cá nhân. Bảo hiểm tư nhân trong năm 2015 đạt 1.100 tỉ USD, chiếm 6% GDP Mỹ.

Mỹ (16,4%) cũng là nước có tỉ trọng bảo hiểm trong GDP cao nhất thế giới, hơn Đức (11%), Nhật Bản (10,2%), Australia (8,8%), và Anh (8,5%).

Năm 2010, hai năm sau khi Obama lên nắm quyền, khoảng 16% dân số, tức là 48,6 triệu người Mỹ, không có bảo hiểm y tế. Đến năm 2017, các con số đó lần lượt là 9% và 27,3 triệu.

Trước khi Obamacare ra đời, các bệnh viện phải gánh vác 39,3 tỉ USD mỗi năm cho các chi phí y tế không được chi trả, đồng nghĩa với việc những người có bảo hiểm đã phải "trợ cấp" cho người không có bảo hiểm.

Các bệnh viện phải gánh vác 39,3 tỉ USD/năm cho các chi phí y tế không được chi trả trước khi Obamacare ra đời.

Obamacare có một ưu điểm quan trọng mà không mấy ai nhắc đến. Các vụ phá sản tại Mỹ, đa phần trong số đó xuất phát từ khủng hoảng bảo hiểm y tế, đã giảm 50% từ khi Obamacare được ban hành.

Obamacare được xây dựng trên mô hình đa tầng nấc, tương tự như chương trình bảo hiểm y tế được Thống đốc Massachussets/cựu ứng viên Tổng thống Mitt Romney áp dụng tại bang ông lãnh đạo, trong đó bao gồm:

• "Bắt buộc đối với cá nhân": Mỗi người dân đều phải mua bảo hiểm hoặc sẽ phải đóng một khoản phạt. Những người không thể mua bảo hiểm sẽ được hưởng trợ cấp từ chính phủ.

• "Bắt buộc đối với người sử dụng lao động": Các công ty/doanh nghiệp có 50 nhân sự trở lên bắt buộc phải cung cấp bảo hiểm cho người lao động hoặc sẽ phải đóng một khoản phạt. Tín dụng thuế góp phần hỗ trợ chi phí đóng bảo hiểm.

• "Mở rộng Medicaid": Cho phép chính quyền các bang mở rộng diện các đối tượng nghèo được cấp bảo hiểm y tế, sử dụng nguồn trợ cấp của chính phủ liên bang.

• Những người dưới 26 tuổi có thể dùng chung gói bảo hiểm với cha mẹ.

Có thể thấy, Obamacare đã thiết lập những tiêu chuẩn tối thiểu rất "xông xênh" mà tất cả các gói bảo hiểm đều phải tuân thủ.

Một trong những chi tiết gây tranh cãi nhất là việc các công ty bảo hiểm không được phép từ chối cấp bảo hiểm cho những người có "tiền sử vấn đề về sức khỏe" (như ung thư, bệnh tim, tiểu đường, v.v...), cũng như không được tăng phí bảo hiểm đối với họ.

Thanh niên sẽ phải chi trả cho bảo hiểm nhiều hơn so với người già. Phụ nữ không còn phải trả phí bảo hiểm cao hơn đàn ông. Các công ty bảo hiểm cũng không được phép áp đặt mức chi trả tối đa đối với mỗi cá nhân (thường áp dụng với các bệnh hiểm nghèo, bệnh nan y, bệnh chữa trị tốn kém).

Chi phí chữa bệnh thần kinh, lạm dụng thuốc, lạm dụng rượu bia, tránh thai, chuyển đổi giới tính, xét nghiệm phòng ngừa trước đây thường không có trong các gói bảo hiểm, nhưng Obamacare bắt buộc tất cả phải được chi trả.

Medicaid là một chương trình bảo hiểm y tế cấp bang/liên bang phục vụ người nghèo. Mỗi bang có những quy định riêng về tiêu chí được nhận gói trợ cấp này. Medicaid chiếm trung bình khoảng 20% ngân sách mỗi bang.

Obamacare cho phép các bang mở rộng diện được nhận Medicaid. Ban đầu, chính phủ liên bang trả 100% chi phí cho việc mở rộng này. Đến năm 2020, con số này giảm xuống còn 90%. 32 bang đã tán thành với việc mở rộng này, và phần lớn trong số 18 bang còn lại do phe Cộng hòa nắm quyền.

Trợ cấp thuế được cung cấp dưới dạng tín dụng thuế, đồng nghĩa với việc chính phủ liên bang cho phép việc cắt thẳng trợ cấp ra từ các khoản thuế phải đóng hàng năm.

Với Obamacare, các chính quyền cấp bang được khuyến khích thiết lập các "hội chợ", tại đây các công ty bảo hiểm sẽ quảng bá những gói bảo hiểm đạt tiêu chuẩn. Người dân sẽ được tiếp cận với các gói bảo hiểm dễ dàng hơn, so sánh mức giá, tiếp cận các chương trình trợ cấp, và đăng kí miễn mua bảo hiểm nếu cần.

Tuy nhiên, chỉ 14 bang áp dụng hình thức "hội chợ" này. Tại 36 bang còn lại, người mua bảo hiểm có thể truy cập trực tiếp vào trang web chính thức về bảo hiểm của chính phủ liên bang: Healthcare.gov.

Obamacare sụp đổ

Để thuyết phục được cử tri, Obama đã nhiều lần đích thân cam kết với họ rằng dù Obamacare có được ban hành, thì người dân vẫn có thể tiếp tục sử dụng gói bảo hiểm hiện tại của họ, qua đó trung bình sẽ tiết kiệm được cho các hộ gia đình 2.500 USD phí bảo hiểm.

Chi phí bảo hiểm sẽ được cắt giảm, và số lượng dịch vụ y tế được bảo hiểm chi trả sẽ tăng. Chính phủ liên bang cũng sẽ tiết kiệm được rất nhiều tiền.

Nhưng sự thật thì ngược lại hoàn toàn.

Tệ hơn, Quốc hội và bản thân Obama cũng tự miễn cho mình không phải đăng kí Obamacare, bởi họ được nhận bảo hiểm liên bang (Quốc hội) và bảo hiểm quân đội (Obama).

Obama đã từng khiến rất nhiều cử tri phẫn nộ khi ông tổ chức một buổi đăng kí Obamacare mang tính "biểu tượng". Nhiều nhà phân tích cho rằng đây chính là dấu hiệu cho thấy đạo luật này sẽ không đem lại hiệu quả.

Năm 2015, tổng chi cho Obamacare là 1.700 tỉ USD, và tổng thu là 500 tỉ USD.

Medicare, chương trình bảo hiểm chính phủ được áp dụng đối với người 65 tuổi trở lại.

Medicare, chương trình bảo hiểm chính phủ tách biệt với Obamacare và Medicaid, được áp dụng đối với người 65 tuổi trở lại. Tuy nhiên chính quyền Obama đã cắt nguồn ngân sách từ gói bảo hiểm này để đổ vào Obamacare, với mức 715 tỉ USD trong vòng 10 năm. Hệ quả là người già được hưởng ít bảo hiểm hơn sau khi Obamacare được ban hành.

Người dân đã phải trả thuế trong cả đời làm việc để khi về già được hưởng Medicare, chứ đây không phải một gói trợ cấp mà họ được ban cho.

Năm 2015, Medicare "ngốn" 642,2 tỉ USD ngân sách, tất cả từ tiền thuế của người dân. Năm 2011, nhằm mục đích khiến Obamacare trông "có vẻ ổn", chính quyền Obama đã cố tình đếm khống một số khoản thu từ Medicare và Obamacare.

Phe Cộng hòa cũng đã vài lần tìm cách loại bỏ Obamacare thông qua Tòa án tối cao. Trong vụ kiện NFIB v. Sebelius, Tòa án phán rằng Obamacare hợp hiến. Các thẩm phán sau nhiều tranh luận căng thẳng đã quyết định gọi hình phạt cho việc không đăng kí bảo hiểm Obamacare là một loại thuế.

Lý do là bởi theo luật, chính phủ liên bang có quyền áp thuế, nhưng không thể ép người dân phải sử dụng một loại hình dịch vụ mà họ không muốn. Tuy nhiên, Tòa án cũng tuyên rằng chính phủ liên bang không thể ép chính quyền các bang mở rộng Medicaid nếu các bang không muốn.

Tổng thống Obama giới thiệu chương trình chăm sóc sức khỏe Obamacare.

Bản thân Obama đã vài lần buộc phải vi phạm các điều luật trong Obamacare bởi một số khiếm khuyết trong nội dung. Ví dụ như điều luật bắt buộc đối với người sử dụng lao động đáng ra sẽ đi vào hoạt động vào năm 2014, nhưng các doanh nghiệp nhỏ không kịp thời gian chuẩn bị nên Obama đã phải lùi thời điểm bắt đầu áp dụng tới năm 2016.

Obamacare định nghĩa công việc toàn thời gian là 30 giờ làm việc/tuần. Để "lách luật", một số doanh nghiệp đã phân lịch cho nhân viên làm dưới 30 giờ/tuần để chỉ được coi là nhân viên bán thời gian.

Một số doanh nghiệp khác thuê nhân viên dưới dạng lao động tự do để không phải mua bảo hiểm cho họ. Những lao động này phải tự mua bảo hiểm hoặc xin trợ cấp từ chính phủ.

Trong năm 2016, theo Investors' Business Daily, 6,8 triệu người Mỹ đã chấp nhận nộp phạt trung bình 489 USD/người để không phải đăng kí Obamacare, giúp ngân sách thu về khoảng 3 tỉ USD. Một số người khác quyết định đợi đến khi ốm đau mới đăng kí Obamacare, họ cho rằng làm vậy sẽ giúp họ tiết kiệm được hàng nghìn USD.

Hình thức "hội chợ" cũng càng ngày càng gặp nhiều vấn đề.

Nhiều công ty bảo hiểm đánh giá sai thị trường. Nhiều người bệnh đăng kí bảo hiểm hơn dự kiến, và ít người khỏe mạnh đăng kí bảo hiểm hơn dự kiến. Hệ quả là các công ty bảo hiểm bắt buộc phải chấp nhận thua lỗ nặng, dẫn đến phải tăng chi phí bảo hiểm và các khoản khấu trừ. Nhiều công ty bảo hiểm thậm chí còn rút luôn khỏi các "hội chợ".

Văn phòng Ngân sách Quốc hội (CBO) chịu trách nhiệm dự báo lượng người đăng kí Obamacare. Điều này đóng vai trò then chốt trong việc quyết định lượng ngân sách cần thiết để hỗ trợ chương trình bảo hiểm này.

Theo một phân tích của tạp chí Forbes năm 2017, CBO dự báo số lượng người dân đăng kí mua bảo hiểm tại các "hội chợ" sẽ là 21 triệu, nhưng con số thực tế chỉ là 10 triệu—một dự báo sai lầm nghiêm trọng.

Ngoài ra, CBO cũng dự báo việc mở rộng Medicaid cũng sẽ ở quy mô nhỏ và chi phí thấp hơn rất nhiều so với thực tế. Năm 2016, CBO cho biết chính phủ liên bang đã trợ cấp cho Obamacare 600 tỉ USD, tức là 3,6% GDP. Dự tính trợ cấp trong khoảng thời gian từ 2017 đến 2026 sẽ là 8.900 tỉ.

Năm 2015, Obamacare đã phải hoàn trả cho các công ty bảo hiểm một khoản bù lỗ tổng cộng 5,8 tỉ USD. Năm 2016, Obamacare tìm cách hoàn trả 8,3 tỉ USD cho các công ty bảo hiểm, nhưng bị Quốc hội ngăn chặn. Hiện tại Trump đang cân nhắc liệu có nên hoàn trả cho các công ty bảo hiểm không.

Đáng nói là CBO đã từng dự báo rằng các công ty bảo hiểm chẳng những không bị thua lỗ, mà còn đóng góp vào ngân sách chính phủ 8 triệu USD tiền thuế trong vòng 3 năm (!?).

Do đã mất quá nhiều tiền vào việc bán bảo hiểm thông qua "hội chợ", các công ty bảo hiểm trên khắp nước Mỹ đang cắt giảm. Một số nơi không có lựa chọn bảo hiểm nào, một số khác chỉ có đúng một nhà cung cấp. Xu hướng này đang loại bỏ hoàn toàn yếu tố cạnh tranh mà Obamacare muốn thúc đẩy.

Ngoài ra, chi phí bảo hiểm y tế đang tăng vọt. Trung bình trong năm 2017, chi phí bảo hiểm sẽ tăng 27%, một số gói bảo hiểm thậm chí còn tăng tới 42%, theo số liệu của Kaiser Family Foundation.

Chi phí tăng, khấu trừ cao, và các "gói không đạt chuẩn" đã khiến 5,9 triệu người dân mất đi gói bảo hiểm y tế mà họ đã từng có trước khi Obama lên nắm quyền.

Bên cạnh các vấn đề về mặt dự báo, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Mỹ (HHS), đơn vị chịu trách nhiệm trực tiếp đối với Obamacare, cũng đã "chính trị hóa" việc công bố dữ liệu để che giấu hoạt động của mình.

Khi tính toán số người không có bảo hiểm tại Mỹ, HHS tính cả số người nhập cư trái phép, những người theo luật không được hưởng bảo hiểm. Sau khi Obamacare đi vào hoạt động, số người nhập cư trái phép được trừ đi, khiến công chúng cảm thấy chương trình này có vẻ như đang thành công.

Khâu lên kế hoạch và tổ chức "hội chợ" tại các bang được thực hiện rất tồi. Chất lượng trang web Healthcare.gov cũng vậy.

Bảo hiểm cho Oregon là một ví dụ. 181 triệu USD đã được sử dụng để cải thiện hệ thống nhưng không ăn thua. Khoảng 200.000 người, phần đông trong số đó đang theo gói Medicaid, đã bị anh hưởng. Bang Oregon phải thiết lập một số hệ thống khác để giảm tải, và rốt cục phải sử dụng Healthcare.gov. Thiệt hại trong phi vụ này lên tới 248 triệu USD.

Chỉ vài giờ đồng hồ sau khi Obamacare đi vào hoạt động, trang Healthcare.gov đã quá tải, và tình trạng này vẫn tiếp diễn trong vài tháng sau đó. Hệ quả là chỉ 1% số người muốn tham gia Obamacare trong tuần đầu đăng kí được qua Healthcare.gov. Bản thân người viết cũng đã thử truy cập vào hệ thống để đăng kí nhiều lần, nhưng chưa lần nào thành công.

Người dân Mỹ đăng kí bảo hiểm qua trang HealthCare.gov. Ảnh: iStock

Obamacare được kì vọng sẽ giảm chi phí y tế ở Mỹ. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ở Mỹ mỗi lần tốn 1.129 USD, nhưng con số đó ở Australia chỉ là 215 USD. Chi phí điều trị tại bệnh viện mỗi ngày là 5.220 USD ở Mỹ, nhưng chỉ 765 USD ở Australia. Mổ cắt ruột thừa ở Mỹ mất 15.930 USD, còn ở Australia chỉ mát 3.814 USD.

Obamacare có giúp giảm tỉ lệ tăng chi phí khám chữa bệnh, nhưng không giảm chi phí khám chữa bệnh.

Nếu nhìn vào Obamacare, có thể thấy rõ Medicaid quan trọng hơn hẳn so với các phần còn lại của chương trình bảo hiểm này. Năm 2013, có 56,6 triệu người Mỹ trong gói Medicaid. Đến năm 2017, con số này là 74,5 triệu, đa phần đến từ các bang mở rộng diện được hưởng Medicaid.

Số lượng người không có bảo hiểm giảm đáng kể là nhờ Medicaid, bởi 88% những người mới có bảo hiểm đang sử dụng gói này. Để trang trải cho chi phí của Medicaid từ 2017 đến 2026, ngân sách sẽ phải tốn 3.800 tỉ USD.

Các bác sĩ và bệnh viện thu được ít tiền hơn hẳn từ Medicaid so với các chương trình bảo hiểm tư nhân. 25% các bệnh viện hiện nay không thể làm ăn có lãi bởi có quá nhiều bệnh nhân của họ đang sử dụng bảo hiểm Medicaid. Hệ quả là các bác sĩ và bệnh viện sẽ "phân biệt đối xử" với các bệnh nhân trong gói Medicaid.

Kết luận

Phe Cộng hòa cho rằng Obamacare đang "giãy chết". Phe Dân chủ, trong đó có Obama, phản bác rằng Obamacare chỉ cần đôi chút chỉnh sửa. Ai đúng ai sai, người đọc các bạn có thể tự quyết định.

Còn theo tôi hiểu, thì 95 triệu người Mỹ không muốn đi làm bởi đã về hưu, bị tật nguyền, đang phải chăm sóc cho người thân,... giờ lại phải bỏ tiền ra để phục vụ mục đích bảo hiểm y tế cho tất cả, đó là chưa kể những chi tiêu khác trong ngân sách. Những người đang đi làm giờ cũng sẽ phải làm thêm một việc nữa để đóng góp.

Và Mỹ cũng sẽ cần mở biên giới chào đón những người nhập cư sẵn sàng đóng thuế giúp chúng ta trả nợ. Hiện chúng ta đang nợ 20.000 tỉ USD, đó là chưa kể hàng nghìn tỉ USD sắp tới cho Medicare và Medicaid. Lãi suất cho khoản nợ này mỗi năm lên tới gần 300 tỉ USD.

Ý tôi muốn nói là tất cả những điều này không thể tồn tại lâu dài được. Vậy câu hỏi đặt ra là liệu đảng Cộng hòa có cải thiện được Obamacare hay không?

(Gợi ý nhé: Chắc là không đâu. Hãy đón đọc bài tiếp theo trong loạt bài này để hiểu được tại sao).