Chuyên gia World Bank: Tự chủ bệnh viện phối hợp với xã hội hoá y tế ở Việt Nam cũng có một số hậu quả không mong đợi

Lê Minh Sang, Chuyên gia y tế, Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam |
Chuyên gia World Bank: Tự chủ bệnh viện phối hợp với xã hội hoá y tế ở Việt Nam cũng có một số hậu quả không mong đợi
Chuyên gia World Bank: Tự chủ bệnh viện phối hợp với xã hội hoá y tế ở Việt Nam cũng có một số hậu quả không mong đợi
Ảnh minh hoạ.

Kinh nghiệm quốc tế và các bằng chứng khoa học gợi ý rằng Việt Nam có thể đạt được nhiều thành công hơn trong tự chủ bệnh viện nếu tăng cường cơ chế giải trình chất lượng và hiệu quả hoạt động bệnh viện, đổi mới phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán và nâng cao năng lực đội ngũ quản lý bệnh viện công.

* Tiêu đề bài viết do Toà soạn đặt

Các bệnh viện trên thế giới đang chuyển đổi cấu trúc truyền thống sang tự chủ nhằm tìm kiếm giải pháp nâng cao hiệu quả và hiệu suất. Tự chủ bệnh viện nhằm cải cách mối quan hệ giữa chính quyền và đơn vị cung cấp dịch vụ thông qua trao quyền quyết định cho ban quản lý bệnh viện. Chính phủ coi bệnh viện công là một tổ chức độc lập với quyền tự quyết lớn hơn, trong khi vẫn đảm bảo tính chất công ích và trách nhiệm giải trình của bệnh viện với các ưu tiên của Chính phủ. Bài viết này phân tích những thành tựu và thách thức chính trong tự chủ bệnh viện ở Việt Nam và khuyến nghị một số ưu tiên trong thời gian tới.

Tự chủ bệnh viện là một phần của chương trình cải cách hành chính công

Đầu những năm 1990s, Chính phủ cho phép xã hội hóa nhằm huy động mọi nguồn lực trong xã hội để cung cấp dịch vụ công. Một thập kỷ sau đó, chủ trương này trở thành nền tảng cho chính sách huy động nguồn lực tư nhân cho phát triển, đồng thời, đảm bảo cho mọi người, đặc biệt là các nhóm yếu thế, có cơ hội tiếp cận với dịch vụ có chất lượng. Trong ngành y tế, chính sách xã hội hóa hoạt động chăm sóc sức khỏe dựa trên một số cải cách trước đó như thu viện phí và bảo hiểm y tế. Xã hội hóa cũng thúc đẩy y tế tư nhân phát triển và tự chủ bệnh viện công.

Từ năm 2002, Chính phủ tăng quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của các đơn vị sự nghiệp công lập, bao gồm bệnh viện công, về tổ chức cung cấp dịch vụ, nguồn nhân lực và tài chính. Đối với các bệnh viện công, mục tiêu chính là tự chủ tài chính, giảm bao cấp của nhà nước về chi thường xuyên và tăng nguồn thu từ phí khám chữa bệnh. Sau hơn 15 năm, có 4 bệnh viện công hàng đầu đã tự chủ hoàn toàn, 27,4% bệnh viện công có thể tự chủ hoàn toàn về chi thường xuyên, trong khi vẫn còn 68.4% bệnh viện công tự chủ một phần.

Mặc dù tự chủ tài chính, các bệnh viện công vẫn giữ nhiệm vụ sống còn trong đảm bảo mục tiêu bao phủ y tế toàn dân. Các bệnh viện công ở Việt Nam chiếm 85% tổng số bệnh viện và 94% tổng số giường bệnh trong toàn quốc, cao hơn Trung Quốc (47% và 81%), Thái Lan (74% và 79%) và Phi-lip-pin (40% và 47%). Ngoài ra, 57% số bệnh viện ở Việt Nam là bệnh viện tuyến huyện, được coi là một phần của mạng lưới y tế cơ sở chịu trách nhiệm cung cấp cả dịch vụ y tế ban đầu và dự phòng cho người dân.  Gần 19% số bệnh viện công là bệnh viện chuyên khoa, chăm sóc sức khỏe cho những nhóm đối tượng dễ tổn thương như bà mẹ, trẻ em, người bệnh truyền nhiễm, người bệnh tâm thần, v.v.      

Tự chủ bệnh viện giúp huy động vốn đầu tư và mở rộng dịch vụ y tế

Tự chủ cho phép các bệnh viện công huy động vốn đầu tư cho hạ tầng y tế thông qua nhiều hình thức. Bệnh viện công có thể vay nợ cá nhân hoặc ngân hàng, hoặc liên doanh với doanh nghiệp tư nhân để đầu tư trang thiết bị y tế, trong đó doanh nghiệp tư nhân đặt máy trong bệnh viện công và thu phí dịch vụ cao hơn để hoàn vốn. Đến năm 2017, các bệnh viện tuyến trung ương và bệnh viện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã huy động được hơn 9.000 tỷ đồng thông qua các mô hình này. Trong một vài năm gần đây, xuất hiện thêm mô hình đầu tư bệnh viện tư cùng địa điểm, cùng thương hiệu với bệnh viện công, trong đó đối tác tư nhân đóng góp 2.600 tỷ đồng vốn đầu tư để xây dựng bệnh viện mới (cơ sở 2) ở tỉnh Đồng Nai và Bình Định.

Chuyên gia World Bank: Tự chủ bệnh viện phối hợp với xã hội hoá y tế ở Việt Nam cũng có một số hậu quả không mong đợi - Ảnh 3.

Bệnh viện Bạch Mai - một trong 4 bệnh viện lớn đang thực hiện thí điểm tự chủ toàn diện của Bộ Y tế (Ảnh minh hoạ)

Tự chủ đã giúp mở rộng cung cấp và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tăng nguồn thu và cải thiện nguồn nhân lực cho bệnh viện. Xu hướng chủ đạo gắn với tự chủ là việc mở rộng dịch vụ "khám chữa bệnh theo yêu cầu" và tăng cường sử dụng các dịch vụ chăm sóc hiện đại, dẫn đến tăng số lượng xét nghiệm, chụp chiếu và chi phí điều trị cho từng ca bệnh. Nguồn thu của các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương nhờ đó cũng tăng rõ rệt, trong đó phần lớn đến từ thu phí dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, phẫu thuật và sản khoa. Đồng thời, chi phí vận hành bệnh viện không biến động nhiều do các nhà quản lý tăng cường kiểm soát chi phí ở tất cả các cấp. Tự chủ cũng giúp cải thiện nguồn nhân lực cho bệnh viện, bao gồm nâng cao trình độ chuyên môn, cải thiện thu nhập, tăng động lực làm việc và chia sẻ trách nhiệm.

Tuy nhiên, bằng chứng về tác động của tự chủ bệnh viện tới chất lượng khám chữa bệnh vẫn không rõ ràng. Các khảo sát qua phỏng vấn nhân viên y tế có thể gợi ý rằng tự chủ giúp tăng sự hài lòng của người bệnh, mặc dù những khảo sát theo phương pháp khác lại không ủng hộ hoàn toàn nhận định này. Người bệnh sử dụng dịch vụ "theo yêu cầu" thể hiện chỉ số hài lòng cao hơn nhưng vẫn còn lo ngại về chi phí khám chữa bệnh. Một nghiên cứu do Ngân hàng Thế giới thực hiện không tìm thấy bằng chứng nào cho thấy tự chủ bệnh viện ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.

Tự chủ bệnh viện, phối hợp với xã hội hóa y tế, cũng có một số hậu quả không mong đợi

Việc cung cấp các dịch vụ cho nhóm đối tượng thu nhập cao và trung bình với chi phí cao để tạo lợi nhuận gây ra những lo ngại về tính công bằng và hiệu quả của dịch vụ công. Việc huy động vốn tư nhân cho đầu tư phát triển chủ yếu diễn ra ở khu vực thành thị với tiềm năng thu lợi nhuận cao nhờ khả năng chi trả từ tiền túi của người bệnh. Đồng thời, đầu tư phát triển không song hành với mở rộng tiếp cận dịch vụ cho người nghèo và người sống ở vùng khó khăn. Các bệnh viện trung ương và các bệnh viện ở thành phố hưởng lợi từ chính sách tự chủ nhiều hơn các bệnh viện vùng nông thôn hoặc ở tỉnh nghèo. Phần lớn các dự án liên doanh liên kết đầu tư vào thiết bị xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, kéo theo tình trạng chỉ định và sử dụng quá mức các dịch vụ phức tạp, đắt tiền. Bệnh viện công còn thành lập các buồng bệnh theo yêu cầu trong các khoa nhằm tối đa hóa doanh thu nhờ cung cấp nhiều dịch vụ hơn và thu phí cao hơn.  

Quản lý lỏng lẻo các dự án liên doanh liên kết trong các bệnh viện gây ra nhiều tai tiếng. Đã có nhiều quan ngại về lựa chọn nhà đầu tư không minh bạch, đấu thầu không cạnh tranh, và thẩm định tài chính không chặt chẽ. Liên doanh không cần tuân thủ quy trình chuẩn về theo dõi kết quả hoạt động và tài chính kế toán. Tình trạng lạm kích nhu cầu và lạm dụng dịch vụ khó tránh khỏi khi nhân viên bệnh viện được phép góp vốn mua sắm thiết bị y tế, đồng thời lại có quyền chỉ định sử dụng thiết bị. Bộ Y tế và các cơ quan nhà nước có thẩm quyền đã phải cảnh báo và điều chỉnh chính sách về liên doanh đầu tư thiết bị y tế và dịch vụ theo yêu cầu trong các bệnh viện công.

Còn nhiều thách thức trong tự chủ bệnh viện

Cũng tương tự như các nước dựa vào tiền túi của người bệnh để chi trả cho dịch vụ y tế, quá trình tự chủ bệnh viện ở Việt Nam không tác động rõ rệt tới hiệu quả và chất lượng của hệ thống y tế. Phần tiếp theo của bài viết sẽ bàn luận về ba vấn đề chủ yếu trong nhiều vấn đề mà bệnh viện gặp phải trên đường tiến tới tự chủ: cơ chế giải trình kết quả không đầy đủ, phương thức chi trả bất hợp lý, và năng lực quản lý yếu kém.

Cơ chế giải trình kết quả hoạt động bệnh viện hiện không đầy đủ. Bộ Y tế và Sở Y tế chủ yếu dựa vào quy định và tự đánh giá để đảm bảo chất lượng của cơ sở y tế. Các bệnh viện tự đánh giá chất lượng theo 83 tiêu chí chất lượng do Bộ Y tế ban hành, phần lớn các tiêu chí đo lường cấu trúc và yếu tố phi lâm sàng, và báo cáo cho cơ quan quản lý y tế xem xét mỗi năm một lần. Tuy nhiên, báo cáo đánh giá chất lượng không nhất thiết phải công bố cho công chúng. Việc đo lường các đầu ra và quá trình lâm sàng theo các chỉ số chủ chốt ít được thực hiện. Hệ thống kiểm định chất lượng bệnh viện chưa phát triển và chỉ có một số bệnh viện tiên phong kiểm định chất lượng theo tiêu chuẩn quốc tế.

Chuyên gia World Bank: Tự chủ bệnh viện phối hợp với xã hội hoá y tế ở Việt Nam cũng có một số hậu quả không mong đợi - Ảnh 6.

Người bệnh sử dụng dịch vụ "theo yêu cầu" thể hiện chỉ số hài lòng cao hơn nhưng vẫn còn lo ngại về chi phí khám chữa bệnh (Ảnh minh hoạ)

Cơ chế chi trả không khuyến khích bệnh viện phục vụ các mục tiêu công. Chi trả theo phí dịch vụ vẫn là phương thức chi trả phổ biến nhất ở Việt Nam. Từ năm 2012, khung giá đã được nâng lên đáng kể để bệnh viện có thể đảm bảo hoạt động trong điều kiện tự chủ tài chính. Cơ chế này tạo ra một động lực cho các bệnh viện tăng chỉ định dịch vụ vì bệnh nhân sử dụng càng nhiều dịch vụ thì bệnh viện thu được càng nhiều và tạo ra càng nhiều lợi nhuận. Nhờ đó mà bệnh viện có thể trả thêm thu nhập cho nhân viên. Chính sách xã hội hóa khuyến khích bệnh viện công huy động vốn tư nhân để đầu tư cho công nghệ y tế mới và các dịch vụ theo yêu cầu, sau đó thu phí dịch vụ cao hơn cho công nghệ và dịch vụ đó. Những yếu tố này tạo ra động lực mạnh mẽ để các bệnh viện tham gia cuộc đua công nghệ mới tốn kém, nhiều khi không thực sự cần thiêt về mặt y tế, nhưng  được coi là biểu tượng cho chất lượng trong con mắt của người bệnh.

Các nhà quản lý bệnh viện thiếu năng lực quản lý để thực hiện quyền hạn được giao. Năng lực quản lý là điều kiện tiên quyết để lãnh đạo bệnh viện giải quyết những vấn đề phát sinh trong bối cảnh phân cấp và tự chủ. Tuy nhiên, việc đào tạo về quản lý ít được chú ý và các chương trình đào tạo cũng chưa theo kịp được những thay đổi của chính sách. Một nghiên cứu gần đây về Đối tác công tư y tế của Ngân hàng Thế giới đã cho thấy những hạn chế về năng lực quản lý dự án đầu tư trong ngành y tế. Trong khi hầu hết các nhà quản lý y tế công phải tính đến phương thức Đối tác công tư (PPP) để vượt qua những khó khăn về ngân sách và hạ tầng, phần lớn họ lại không đủ năng lực để quản lý các hợp đồng dự án PPP.  

Tiến về phía trước

Tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam là một quá trình không thể đảo ngược khi Chính phủ luôn kiên định về chủ trương phân cấp. Chỉ khi có một tầm nhìn tổng thể và triển khai đầy đủ các cấu phần của tự chủ bệnh viện, hệ thống y tế mới có thể đạt được những kết quả như mong đợi. Kinh nghiệm quốc tế và các bằng chứng khoa học gợi ý rằng Việt Nam có thể đạt được nhiều thành công hơn trong tự chủ bệnh viện nếu tăng cường cơ chế giải trình chất lượng và hiệu quả hoạt động bệnh viện, đổi mới phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán và nâng cao năng lực đội ngũ quản lý bệnh viện công.

Từ chối trách nhiệm: Những phát hiện, phiên giải và kết luận trong bài này thể hiện quan điểm của tác giả và không nhất thiết phản ánh quan điểm của Ngân hàng Thế giới và của Chính phủ.

Đọc thêm về:

    Bạn đọc có thể báo tin, gửi bài viết, clip, ảnh về email songkhoe@ttvn.vn để nhận nhuận bút cao trong vòng 24h. Đường dây nóng: 0943 113 999

    Soha
    Trí Thức Trẻ
      Công ty Cổ phần VCCorp

      © Copyright 2010 - 2021 – Công ty Cổ phần VCCorp

      Tầng 17,19,20,21 Toà nhà Center Building - Hapulico Complex,
      Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
      Email: btv@soha.vn
      Giấy phép số 2411/GP-TTĐT do Sở Thông tin và Truyền thông Hà Nội cấp ngày 31 tháng 07 năm 2015.
      Chịu trách nhiệm nội dung: Ông Nguyễn Thế Tân

      Liên hệ quảng cáo:
      Hotline: 0942.86.11.33
      Email: giaitrixahoi@admicro.vn
      Hỗ trợ & CSKH:
      Tầng 20, tòa nhà Center Building, Hapulico Complex,
      số 1 Nguyễn Huy Tưởng, phường Thanh Xuân Trung, quận Thanh Xuân, Hà Nội.
      Tel: (84 24) 7307 7979
      Fax: (84 24) 7307 7980
      Chính sách bảo mật

      Chat với tư vấn viên